Аллергические реакции клинические рекомендации

Пищевая аллергия у детей

БА — бронхиальная астма

БКМ — белок коровьего молока

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИФА — иммунно-ферментный анализ

КДБА — коротко действующий β2–агонист

ЛТБ — липидтранспортирующие белки

ПА — пищевая аллергия

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

Bet v 1 — главный аллерген пыльцы березы

CAST-COMBI — комбинированный аллерген-стимулирующий тест

Da — дальтон – единица измерения массы пептидов или белков

EAACI — Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии

EK-CAST — клеточный тест высвобождения лейкотриенов после воздействия аллергена на клетку

ESPGHAN — Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов

FLOW-CAST — проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной цитометрии с двойной меткой

Gly m4,m5, m6 — компоненты аллергена сои

IgЕ — иммуноглобулин класса Е

LCT — ген лактазы

Mal d 1 — белок аллергена яблока

PR–белки — группа экстраклеточных защитных белков растений (pathogenesis-related proteins)

Pru p 1, p 2, p 4 — белоки аллергена персика

Th2 — хелперные лимфоциты 2 типа

Tri a 19 — компонент ω-5-глиадина

UHT — ультравысокая температурная обработка

1. 2016 Клинические рекомендации «Пищевая аллергия у детей» (Союз педиатров России).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Рекомендовано проведение этиологического лечения — исключение из питания причинно-значимых продуктов. В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии.

Сила рекомендаций – IV (достоверность доказательств – D)

Комментарии:

Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка.

Диетотерапия ПА носит поэтапный характер:

1 этап — диагностический.

2 этап – лечебная элиминационная диета.

3 этап — расширение рациона.

Тактика ведения детей с ПА на этапах диетотерапии

Рисунок. Алгоритм диагностики и ведения пациентов с ПА на 1 этапе диетотерапии

Примечание. * — при наличии клинических реакций отсутствие специфических IgE не исключает аллергии на пищевой белок, ** — при наличии тяжелых реакций в анамнезе и высоких уровней специфических IgE от диагностического введения продукта рекомендуется воздержаться, следует оценить комплаенс (строгость соблюдения диеты), сенсибилизацию к более широкому кругу пищевых аллергенов, провести дифференциальную диагностику (см. выше); *** — молочные продукты (как высокоаллергенные, особенно для детей первого года жизни) даются в ограниченном объеме даже при отсутствии подтвержденной аллергии к БКМ.

Рисунок. Алгоритм диагностики и ведения пациентов с ПА на 2 и 3 этапах диетотерапии

Принципы введения прикорма детям первого года жизни с ПА

В связи с наличием широкого ассортимента лечебных смесей, рекомендуемые сроки назначения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим ПА, практически не отличаются от таковых у здоровых детей. Современные представления об оптимальном формировании пищевой толерантности требуют введения продуктов прикорма в возрасте не ранее 4 и не позже 6 месяцев, у детей с ПА также рекомендуется ориентироваться на эти сроки. Однако в каждом конкретном случае вопрос о времени введения прикорма решается индивидуально.

В зависимости от нутритивного статуса ребенка и характера стула первым прикормом является овощное пюре или безмолочная каша. Чаще первым прикормом является монокомпонентное пюре из овощей светлой окраски: кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной, брюссельской капусты, брокколи, светлоокрашенной тыквы.

При дефиците массы тела первым прикормом может быть безмолочная безглютеновая каша (гречневая, кукурузная, рисовая), затем вводятся овощи.

С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные детские мясные консервы или пюре домашнего приготовления из конины, мяса кролика, индейки, свинины.

Первым фруктовым прикормом является пюре из яблок или груш светлой окраски. Введение фруктовых соков откладывается, особенно у детей с гастроинтестинальными симптомами.

Каждый новый продукт вводят в питание ребенка постепенно, на адаптацию к нему дается 1-2 недели, другие новые продукты в этот период в питание не вводятся. Предпочтение отдается монокомпонентным продуктам. Новый продукт впервые включается в рацион ребенка в количестве не более 5 мл (г), предпочтительно в утренние кормления, чтобы иметь возможность в течение дня оценить его переносимость (появление или усиление кожных высыпаний, изменение стула и т.п.). В случае отсутствия аллергической реакции объем нового продукта ежедневно увеличивается на 10–30 г до достижения возрастного объема блюда в течение 5-7 дней.

Диетотерапия ПА у детей старше года

При составлении элиминационного рациона детям в возрасте старше одного года в качестве основы используют неспецифическую гипоаллергенную диету (на основе стола №5), что учитывает высокую частоту коморбидной патологии органов пищеварения у детей с аллергией. Из рациона исключаются продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), блюда со свойствами неспецифических раздражителей ЖКТ. Данная диета также предусматривает щадящую кулинарную обработку, при этом блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются.

Содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность гипоаллергенной диеты должны соответствовать физиологическим потребностям ребенка.

  • бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сардельки, ветчина), печень, рыба, икра, морепродукты, яйца, острые и плавленые сыры, майонез, кетчуп, горчица, хрен, тугоплавкие жиры и маргарин;
  • редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы, а также — дыня, арбуз, грибы, орехи, фрукты и ягоды красной и оранжевой окраски (цитрусовые, земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас);
  • газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, кисели, мед, шоколад, карамель, мороженое, зефир, пастила, торты, кексы, свежая выпечка, жевательная резинка.

Из питания исключаются также все продукты, содержащие выявленные причинно-значимые аллергены. Срок элиминации определяется индивидуально на основании результатов обследования и наблюдения.

При достижении ремиссии рацион должен постепенно расширяться за счет ранее исключенных продуктов и блюд (кроме продуктов, обладающих повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащих искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), неспецифических раздражителей ЖКТ).

Следует отметить, что вышеперечисленные продукты, часто вызывающие как истинные аллергические реакции, так и реакции неиммунного характера, могут являться триггерами аллергических реакций, поэтому употребление их может ограничиваться в течение продолжительного времени, при этом длительность и строгость элиминации всегда определяется индивидуально.

Дети в возрасте старше одного года с хроническим течением ПА и множественной сенсибилизацией могут нуждаться в длительном исключении широкого спектра продуктов из питания, что может приводить к развитию дефицита различных пищевых веществ.

Продукты, наиболее часто исключаемые из гипоаллергенных диет больных с ПА и возникающие при этом дефициты макро- и микронутриентов

Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний (стр. 1 )

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ (РААКИ)

Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний

Список сокращений 2

3. Диагноз и обследование 8

3.1. Неспецифические методы обследования 9

3.1.1. Физикальное обследование при аллергических заболеваниях 9

3. 1.2. Неспецифические лабораторные методы обследования 9

3.1.3. Инструментальные методы обследования при аллергических

3.1.4. Функциональные методы исследования 10

3.1.4.1. Исследование функции внешнего дыхания 10

3.1.4..2. Бронхомоторные тесты 11

3.2. Специфические методы аллергологического обследования 12

3.2.1. Сбор аллергологического, фармакологического, пищевого

3.2.2. Порядок ведения пищевого дневника 14

3.2.3. Кожные тесты с различными группами аллергенов 15

3.2.4. Провокационные тесты с аллергенами 20

3.2.5. Алгоритм диагностики лекарственной аллергии 21

3.2.6. Особенности диагностики пищевой аллергии 22

3.2.7. Методы диагностики АЗ in vitro 23

4. Альтернативные методы диагностики аллергических заболеваний 26

5.Литературные источники 28

АВ – аллергическое воспаление

АЗ – аллергические заболевания,

АКД – аллергический контактный дерматит

АР – аллергический ринит,

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия

АтД – атопический дерматит,

БАВ – биологически активные вещества

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИА – инсектная аллергия

ИДС – иммунодефицитное состояние

КПТ – кожные прик-тесты

КР – клинические рекомендации

ЛА – лекарственная аллергия,

ОФВ1 – форсированный выдох за секунду

ПА – пищевая аллергия,

ПАР — неаллергическая гиперчувствительность

РААКИ – Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

РЗ – респираторные заболевания,

ТТЕЭЛ — тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (с медикаментами)

ФВД – функция внешнего дыхания

ХРК – хроническая рецидивирующая крапивница

EAACI — Академия Аллергии и клинической иммунологии

Распространенность АЗ во всем мире постоянно возрастает как в развитых, так и, особенно, в развивающихся странах. В ряде регионов России и административных округах специализированная аллергологическая помощь пациентам ограничена, и ее обеспечивают врачи, работающие в первичной медико-санитарной помощи (например, терапевты, педиатры), или представители узких специальностей, (например, пульмонологи, оториноларингологи, дерматологи и другие. Специалисты обычно смотрят на аллергию с позиций своих органных интересов, тогда как аллергия системное заболевание, и у большинства пациентов отмечается аллергические поражения различных органов. Более того, аллергия оказывает существенное негативное влияние на течение и прогноз любого заболевания человека, нередко является причиной непрогнозируемых тяжелых, жизнеугрожающих реакций на медикаменты, пищевые продукты и другие внешние воздействия. В клинической практике смысловое использование термина «аллергия» определяется в рамках аллергических болезней, то есть – в «клинической аллергологии». Аллергологи – иммунологи являются специалистами, занимающимися проблемами диагностики, терапии, реабилитации и профилактики отдельных групп заболеваний, характеризующихся особым видом гиперчувствительности к определенным аллергенам. К таким заболеваниям относятся: бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, аллергодерматозы (АтД, крапивница и ангиоотеки, АКД и другие), лекарственная и пищевая аллергия, инсектная аллергия и др. В настоящее время около 30% населения планеты страдает АЗ, в России – от 17,5% до 30% (данные Института Иммунологии), что значительно выше данных официальной статистики в России, по которым распространенность АЗ на порядок ниже действительных, объективных данных. В то же время 50-60%, так называемых, хронических «аллергических» проявлений являются результатом других болезней/и нарушений, но не аллергических. В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных, в клинической практике врача необходимо использовать методы диагностики АЗ, направленные на распознавание состояний или установление факта наличия, либо отсутствия АЗ. Унифицированные подходы и систематизация методов, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, и иных исследований, в целях определения диагноза и выбора лечебно-профилактических мероприятий, позволяет унифицировать оптимальные режимы лечебно — диагностического процесса и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Настоящие клинические рекомендации предназначены для врачей общей практики и врачей различных специальностей (терапевты, отоларингологи, педиатры, дерматологи, гастроэнтерологи, неврологи и др.).

При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надёжных клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации подготовлены на основе принципов доказательной медицины с использованием инструмента AGREE II (ЭГРИ, Согласие II). (AGREE II — Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation — опросник по экспертизе и аттестации руководств — является международным инструментом оценки качества клинических рекомендаций).

Разработчики и авторы формулировали положения, которые касаются терминологии, эпидемиологии, оценки факторов риска, клинического управления и ведения пациентов с АЗ

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— Поиск в электронных базах данных.

— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Настоящие КР, основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D.[3]:

Таблица 1 — Рейтинговая схема оценки достоверности данных

Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа

Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания

Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

Кроме того учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. (табл. 2)

Таблица 2. — Рейтинговая схема для оценки силы доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Метод валидации рекомендаций:

— Внешняя экспертная оценка

— Внутренняя экспертная оценка

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установивших, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в КР.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

terapy / федер рекомендации / федер рекомендации / федеральные рекомендации / аллергология и иммунология / лекарственные аллергии

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ

АО — ангиоотек ЛА – лекарственная аллергия

ЛС – лекарственное средство МЭЭ – многоформная экссудативная эритема

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ПДТ – провокационный дозируемый тест РБТЛ — реакция бласттрансформации лимфоцитов ССД – синдром Стивенса-Джонсона ТЭН – токсический эпидермальный некролиз

DRESS — реакция на ЛС с эозинофилией и системными симптомами IgE – иммуноглобулин класса Е

IgG – иммуноглобулин класса G IgМ – иммуноглобулин класса М

7. Показания к консультации других специалистов …………………………….19

10. Когда нужен консилиум ……………………………………………………….. 20

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск в электронных базах данных, научных публикациях.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы

данных EMBASE и PubMed/MEDLINЕ, данные международных согласительных документов по лекарственной аллергии (BSACI guidelines for the management of drug allergy, R.Mirakian, P.W.Ewan, S.R.Durham et al., Clinical and Experimental allergy, 39, p.4361, 2008; International Consensus (ICON) оn Drug Allergy, 2014), методические рекомендации для врачей по лекарственной аллергии под редакцией Р.М.Хаитова, 2012.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Табл. 1).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Настоящие клинические рекомендации основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и

Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций.

Описание уровней достоверности

Основана на заключениях систематических обзоров

рандомизированных контролируемых испытаний.

Основана на результатах по меньшей мере одного

клинического испытания (РККИ).

С Ограниченная Основана на результатах по меньшей мере одного

не удовлетворяющего критериям

качества РККИ, например,

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Анализ стоимости не проводился, публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций:

— Внешняя экспертная оценка

— Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии в ___________ 2014 году. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все

замечания и комментарии экспертов приняты по внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

2. Определение: Лекарственная аллергия (ЛА) – это повышенная чувствительность организма к лекарственному средству (ЛС), в развитии которой участвуют иммунные механизмы.

Учитывая, что клинические проявления ЛА не являются специфичными, то они кодируются соответственно медицинскому коду диагноза заболевания.

Код МКБ-10: L24.4 – Контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами; L27.0 – Лекарственная крапивница, генерализованная; L27.1 – Лекарственная крапивница, локализованная; L50.0 – Аллергическая крапивница; L51 – Многоформная эритема; L51.0 – Небуллезная эритема многоформная; L51.1 – Буллезная эритема многоформная; L51.2 – Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла); L51.8 – Другая эритема многоформная; Т78.3 – Ангионевротический отек; Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки; T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство; T88.7 – Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты, неуточненная. Также применимы коды нозологий, соответствующих клиническим проявлениям.

— Тщательный сбор фармакологического анамнеза.

— Соответствие дозы ЛС возрасту и массе тела больного.

— Способ введения ЛС должен строго соответствовать инструкции.

— Назначение ЛС строго по показаниям.

— Медленное введение ЛС-гистаминолибераторов (например, ванкомицин, йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, некоторые миорелаксанты, химиопрепараты) (С).

— Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативными вмешательствами (экстренными и плановыми), рентгеноконтрастными исследованиями, введением препаратов-гистаминолибераторов рекомендуется проведение премедикации: за 30 минут — 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида; клемастин 0,1%-2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 0,2%-1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида

или 5% растворе глюкозы (С).

— Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования и лечебные процедуры с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием (например, рентгеноконтрастные исследования), стоматологических кабинетах.

Профилактика повторной аллергической реакции на ЛС:

— Не назначают ЛС и комбинированные препараты его содержащие, которые ранее вызывали истинную аллергическую реакцию (D).

— Не назначают ЛС, имеющие сходные антигенные детерминанты с препаратом, на который ранее была аллергическая реакция. Необходимо учитывать перекрёстные аллергические реакции (D).

— Не назначают ЛС, имеющие одно действующее вещество, но выпускаемые под разными торговыми названиями (D).

— На титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты больного необходимо указывать ЛС, вызвавшее аллергическую реакцию, дату реакции и основные клинические проявления (D).

— Необходимо проводить просветительскую работу среди пациентов об опасности самолечения.

— Необходимо выдавать пациенту с ЛА паспорт больного аллергическим заболеванием с указанием причинно-значимого ЛС, комбинированных препаратов, их содержащих, и перекрестнореагирующих ЛС (D).

— Проведение десенситизации (в нашей стране этот метод не распространен):

1. при невозможности замены причинно-значимого ЛС при подтвержденной ЛА, протекающей по немедленному типу (С), по замедленному типу (D).

2. при непереносимости аспирина и других НПВС у пациентов с бронхиальной астмой и/или с полипозным риносинуситом, рефрактерным к традиционным методам лечения, а также при необходимости применения этой группы препаратов по абсолютным показаниям (D).

4. Скрининг: не проводится.

5. Классификация побочных реакций на ЛС:

1. Предсказуемые побочные реакции на ЛС: токсичность, передозировка, фармакологическое действие, тератогенное действие и др.

2. Непредсказуемые побочные реакции на ЛС: неаллергическая врожденная гиперчувствительность (или идиосинкразия), лекарственная гиперчувствительность, которая подразделяется на аллергическую (ЛА) (табл. 2, 3) и неаллергическую (псевдоаллергия).

Таблица 2. Классификация ЛА в зависимости от механизма развития.

Диагностика лекарственной аллергии: современный взгляд на проблему

Авторы: Мясникова Т.Н. (ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России», Москва), Романова Т.С. (ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России», Москва), Хлудова Л.Г. (ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России», Москва), Латышева Т.В. (ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России», Москва)

В клинической практике врачей различных специальностей есть пациенты с отягощенным фармакологическим анамнезом. При лечении таких пациентов к ним необходим индивидуальный подход с учетом спектра лекарственной гиперчувствительности (ЛГ). Для выявления причинно-значимых лекарственных средств, подбора альтернативных препаратов таких пациентов направляют к аллергологу-иммунологу для обследования. Врачи других специальностей думают, что в арсенале аллерголога-иммунолога есть тесты in vitro, с помощью которых можно абсолютно точно выявить лекарственное средство — аллерген. Но это ошибочное мнение. К сожалению, ни одного абсолютно достоверного метода на сегодняшний день не существует. Это связано с различными сложными механизмами развития ЛГ, многообразием лекарственных препаратов, возможностью развития реакции на метаболиты, индивидуальными особенностями организма. Для тестирования пациентов с ЛГ применяют комплекс диагностических методов, которые будут разобраны в этой статье. Авторы подчеркивают, что тестирование in vivo сопровождается определенными рисками развития нежелательной реакции в процессе обследования, а тесты in vitro безопасны, но при этом, к сожалению, малоинформативны, что осложняет обследование пациентов с лекарственной аллергией.

Ключевые слова: лекарственная аллергия, лекарственная гиперчувствительность, диагностика, тесты in vivo, тесты in vitro, кожное тестирование, провокационный дозируемый тест.

Для цитирования: Мясникова Т.Н., Романова Т.С., Хлудова Л.Г., Латышева Т.В. Диагностика лекарственной аллергии: современный взгляд на проблему // РМЖ. 2018. №8(I). С. 28-32

Diagnosis of drug allergy: a current view of the problem T.N. Myasnikova, T.S. Romanova, L.G. Khludova, T.V. Latysheva “National Research Center — Institute of Immunology” Federal Medical-Biological Agency of Russia, Moscow Doctors of various specializations examine the patients with a burdened pharmacological history. The treatment of such patients requires an individual approach, taking into account the drug hypersensitivity. Such patients should be examined by allergist-immunologist to identify the offending drugs and select the alternative medications. Doctors of other specialties suggest that there are tests in vitro, which can be used by the allergist for accurate identification of the offending drug. But this is an erroneous opinion. Unfortunately, today there is no completely reliable method for diagnosis of drug allergy. This is due to heterogenous mechanisms of drug hypersensitivity, a wide range of medicines, a reaction on metabolites, individual features. The article describes a set of diagnostic methods, used for testing the drug hypersensitivity. The authors emphasize that in vivo testing is associated with certain risks of adverse reactions, and in vitro tests are safe, but unfortunately, they are not informative, which complicates the examination of patients with drug allergy.

Key words: drug allergy, drug hypersensitivity, diagnosis, in vitro tests, in vivo tests, skin testing, graded challenge test.

For citation: Myasnikova T.N., Romanova T.S., Khludova L.G., Latysheva T.V. Diagnosis of drug allergy: a current view of the problem // RMJ. 2018. № 8(I). P. 28–32.

Статья посвящена особенностям диагностики лекарственной аллергии. Для тестирования пациентов с лекарственной гиперчувствительностью применяют комплекс диагностических методов in vivo и in vitro, рассмотренных в этой статье.

Тесты in vitro

Безусловным преимуществом тестов in vitro является их безопасность. Однако информативность этих методов достаточно низка. Выбор теста зависит и от фазы реакции, и от предполагаемого механизма реакции.
Методы, применяемые в острую фазу генерализованной немедленной реакции (анафилаксия):
Определение уровня гистамина. Сроки тестирования — через 15–60 мин после начала реакции. Однако повышенный уровень гистамина может выявляться как при аллергической, так и при неаллергической гиперчувствительности. Нормальный уровень не исключает развитие анафилаксии.
Определение уровня β-триптазы. Сроки тестирования — в период от 15 мин до 3 ч, оптимально —
через 1–2 ч, но не позднее 6 ч. Уровень триптазы может также повышаться при инфаркте миокарда, травме, эмболии околоплодными водами, синдроме внезапной смерти младенцев и других состояниях. Нормальный уровень триптазы также не исключает анафилаксию [2, 3].
К сожалению, эти методы не позволяют выявить причинно-значимое ЛС.
Методы, применяемые после перенесенной реакции.
Выбор метода зависит от предполагаемого механизма перенесенной реакции ЛГ. Данные о чувствительности и специфичности этих методов противоречивы.
Определение специфических иммуноглобулинов Е — IgE (ImmunoCAP-FEIA, RAST). Данный метод применяется для диагностики при ЛА, протекающей по немедленному типу (ЛАНТ) (крапивница, анафилаксия и т. п.). Оптимальные сроки применения данного метода — через 4–8 нед. после перенесенной реакции. Наиболее часто применяется для диагностики ЛА на препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [4]. Для многих ЛС данный тест не разработан. После тяжелых перенесенных аллергических реакций целесообразно начинать с определения специфических IgE к предполагаемым причинно-значимым ЛС или ЛС, обладающим перекрестными аллергенными детерминантами. Отсутствие специфических IgE к ЛС не исключает возможности развития ЛА.
Тесты активации базофилов:
CAST (Cellular allergen stimulation test) применяется для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций (например, β-лактамные антибиотики, НПВС, мышечные релаксанты и пр.);
Flow-CAST (FAST) (flow-cytometric allergen stimulation test) (сульфаниламиды, миорелаксанты, β-лактамные антибиотики, метамизол натрия и пр.) применяется для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций и неаллергической гиперчувствительности [5];
определение специфических IgM или IgG применяется при ЛА с определенными проявлениями, индуцированными ЛС (цитопения, сывороточная болезнь и т. п.). Однако чувствительность этих тестов неизвестна, и они недоступны в широкой практике.
Диагностика ЛА, протекающей по замедленному типу (ЛАЗТ):
тест трансформации лимфоцитов (ТТЛ) основан на активации и пролиферации Т-сенсибилизированных лимфоцитов под воздействием причинно-значимого препарата (β-лактамы и другие группы антибиотиков, НПВС, противосудорожные препараты). По данным некоторых исследований можно сделать вывод, что чувствительность и специфичность ТТЛ зависят и от причинно-значимого ЛП, клинической картины перенесенной реакции, сроков проведения тестирования [6–10]. ТТЛ рекомендовано проводить не позже чем через 2–3 года после перенесенной реакции [8]. Недостатками ТТЛ являются сложность выполнения, большие сроки исполнения (6–7 сут), необходимость иметь дорогостоящее оборудование, высококвалифицированный персонал и радиоактивные реактивы. Как и у других тестов in vitro, возможно получение как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов;
определение уровня экспрессии CD69 является более быстрой, простой и доступной альтернативой ТТЛ. После активации Т-сенсибилизированных лимфоцитов причинно-значимым препаратом на поверхности лимфоцитов экспрессируются такие молекулы, как CD25, CD69, CD40L и, позднее, CD71, HLA-DR [11], которые можно определять методами проточной цитометрии или иммунофлуоресценции. В одном из исследований была показана одинаковая информативность данного теста и ТТЛ, но результаты тестирования с определением экспрессии CD69 были получены через 2 дня, а ТТЛ — через 6 дней [12];
определение цитокинов (интерферон-γ, интерлейкины (ИЛ-5, ИЛ-2, ИЛ-13, ИЛ-8)), которые вырабатываются сенсибилизированными Т-лимфоцитами после активации их причинно-значимым препаратом [13–16];
тесты, основанные на определении в пораженных тканях цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ) и натуральных киллеров (NК-клеток) при развитии реакции ЛАЗТ. В исследованиях показано, что при различных видах воспаления при реакциях ЛАЗТ преобладают различные виды ЦТЛ: CD4+ Т-лимфоциты — при макуло-папулезных экзантемах, CD8+Т-лимфоциты и NК-клетки — при буллезных дерматозах [17, 18].

Генетическое тестирование — это единственный метод обследования, благодаря которому можно предвидеть и тем самым профилактировать развитие ЛА. В настоящее время описаны следующие ассоциации HLA-I класса с развитием тяжелых реакций ЛА: HLA-B*5701 ассоциировано с развитием жизнеугрожающих реакций на абакавир у ВИЧ-инфицированных больных европеоидной расы [19], HLA-B*5801 — с развитием синдрома Стивенса — Джонсона (ССД) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН) на аллопуринол у тайцев [20], ханьцев [21], японцев [22], европейцев [23]. HLA-B*1502 ассоциировано с развитием ССД/ТЭН на карбамазепин и фенитоин у ханьцев [24], тайцев [25], на карбамазепин у индусов [26]; HLA-A*3101 ассоциировано с развитием реакций на карбамазепин, таких как ССД/ТЭН, DRESS-синдром (drug reaction with eosinophil and systemic symptoms — лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями) у северных европейцев [27].
Таким образом, проведение генетического тестирования является единственным видом обследования, которое целесообразно проводить, чтобы профилактировать развитие тяжелых реакций на такие препараты, как карбамазепин, фенитоин, аллопуринол у определенных этнических групп.

Тесты in vivo

Кожные тесты

Обзорная статья посвящена тонкостям взаимодействия микробиоты, мукозального иммунитета и а.

Статья посвящена возможностям применения антигистаминных препаратов в терапии хронической .

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: