Аллергические заболевания в практике участкового терапевта

«ТЕМА: Состояния, сопровождающиеся потерей сознания (обморок, кома), и аллергические реакции в практике участкового врача-терапевта: догоспитальная диагностика, врачебная . »

«Белорусский государственный медицинский университет»

Кафедра поликлинической терапии

ТЕМА:

Состояния, сопровождающиеся потерей сознания

(обморок, кома), и аллергические реакции в практике

участкового врача-терапевта: догоспитальная

диагностика, врачебная помощь, тактика

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для студентов (субординаторов-терапевтов)

6 курса лечебного факультета и МФИУ «Утверждено»

на методическом совещании кафедры « » _____________ 2012 г.

Протокол № Общие требования к проведению занятия Продолжительность занятия: 7 академических часов.

Место проведения: учебный класс, врачебные кабинеты поликлиники.

Материальное обеспечение: таблицы, вопросы тестового контроля, ситуационные задачи по теме.

Цель занятия: углубление, закрепление и совершенствование знаний по диагностике, дифференциальной диагностике и профилактике неотложных состояний, обусловленных острыми нарушениями мозгового кровообращения и комами различной этиологии, а также по диагностике, дифференциальной диагностике аллергических реакций. Овладение практическими навыками физикального исследования пациента в бессознательном состоянии, в интерпретации данных исследований, оказании неотложной врачебной помощи в амбулаторных условиях, а также решения тактических вопросов на догоспитальном этапе.

Студент должен знать:

Понятие о коме, других внешне схродных расстройствах сознания 1.

(глушенность, ступор, онейроид, аменция, делирий, сумеречное помрачнение сознания, летаргия), обмороке.

Патогенез и объективные признаки комы, степень ее выраженности.

Систематизацию коматозных состояний по их происхождению:

— обусловленные первичным поражением нервной системы, основные причины;

— обусловленные метаболическими нарушениями эндогенного и экзогенного характера, причины.

Причины и патогенез внезапной кратковременной потери сознания.

Причины и патогенез внезапной и продолжительной потери 5.

Причины и патогенез продолжительной потери сознания с 6.

Причины и патогенез потери сознания с неизвестным началом и 7.

Последовательность и особенности физикального исследования 8.

пациента, находящегося в бессознательном состоянии, опрос очевидцев.

Необходимый минимум дополнительных исследований для дифференциальной диагностики комы (лабораторные методы, ЭКГ, рентгенография и т.п.).

Причины и патогенез коматозных состояний при схарном диабете 9.

10. Коматозные состояния, обусловленные заболеваниями других желез внутренней секреции (надпочечников, щитовидной железы). Неотложная помощь, врачебная тактика, профилактика.

11. Коматозные состояния, обусловленные заболеваниями внутренних органов (печеночная, уремическая, эклампсическая, панкреатическая, гипохлоремическая, анемическая, респираторная, алиментарная комы) и инфекционными процессами (пневмония, малярия, сепсис). Неотложная помощь, врачебная тактика, профилактика.

12. Экзотоксические комы: (отравление алкоголем, наркотиками, бытовыми и производственными токсинами). Общие принципы диагностики и лечения.

13. Определение понятия «аллергия».

14. Аллергические реакции: понятие, классификация, типы, стадии развития аллергии.

15. Пищевую аллергию: понятие, аллергены, клинические проявления, план обследования пациента, врачебную тактику, лечение и профилактику в амбулаторных условиях.

16. Лекарственную аллергию: понятие и клинические проявления, план обследования пациента, врачебную тактику, лечение и профилактику в амбулаторных условиях.

17. Анафилактический шок: понятие, патогенез, клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика, врачебная тактика и неотложная помощь Понятие об анафилактоидной реакции.

Методы аллергологического тестирования, специфической и 18.

19. Порядок направления больных к аллергологу.

Студент должен уметь:

Проводить осмотр и физикальное исследование пациента, 1.

находящегося в бессознательном состоянии и интерпретировать признаки, которые могут быть обнаружены. Оценить окружающую обстановку и целенаправленно опросить свидетелей.

Осуществлять предварительную диагностику в амбулаторных 2.

условиях геморрагического и ишемического инсультов, черепно-мозговой травмы, менингита, эпилепсии, теплового удара, гипогликемической и гипергликемической диабетических ком, алкогольной и наркотической ком.

Оказать неотложную догоспитальную помощь при указанных 3.

коматозных состояниях, а также при коме неустановленной этиологии.

Организовать и проконтролировать транспортировку пациента, 4.

находящегося в коме в стационар.

Провести необходимые исследования и лечебно-тактические 5.

мероприятия при угрозе коматозных состояний.

Осуществлять диагностику заболеваний, приводящих к внезапной 6.

кратковременной потере сознания: простой обморок, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и другая патология сердца, тромбоэмболия легочной артерии, острая кровопотеря, остеохондроз шейного отдела позвоночника, сотрясение мозга. Решать тактические вопросы и оказывать неотложную помощь.

Целенаправленно проводить опрос и физикальное исследование 7.

пациентов с аллергией, собирать анамнез.

Составлять план исследования пациентов с аллергией в 8.

Интерпретировать данные аллергологического тестирования, 9.

лабораторных и функциональных методов специфической и неспецифической аллергодиагностики.

10. Выбирать оптимальную индивидуальную схему лечения аллергических реакций. Оказывать неотложную медицинскую помощь при крапивнице, отеке Квинке, анафилактическом шоке, решать вопросы МСЭ и врачебной тактики при данной патологии.

11. Составлять план профилактических мероприятий для данной категории пациентов.

12. Выписать следующие лекарственные средства: димедрол, кларитин, супрастин, тавегил, фенкарол.

Содержание семинара:

На занятии рассматриваются следующие вопросы по данной теме:

Понятие об обмороке, коме и других внешне сходных 1.

расстройствах сознания (оглушенность, ступор и др.), отличия.

Причины обмороков, неотложная помощь, дальнейшая врачебная 2.

Патогенез и объективные признаки комы, степени ее 3.

выраженности. Основные заболевания, приводящие к коме.

Алгоритм диагностического поиска при потере сознания (внезапная 4.

кратковременная потеря сознания, внезапная и продолжительная потеря сознания, постепенная и продолжительная потеря сознания, потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью): последовательность физикального обследования пациента, необходимый минимум дополнительных исследований в амбулаторных условиях.

Недифференцированная неотложная помощь при коме.

Аллергические реакции немедленного типа (крапивница, отек 6.

Квинке, анафилактический шок): клинические проявления, план обследования пациентов, врачебная тактика.

Неотложная помощь и врачебная тактика при отеке Квинке, при 7.

Индивидуальная терапия пациентов с крапивницей в амбулаторных 8.

условиях, показания к госпитализации.

Профилактика аллергических реакций.

Основная:

Поликлиническая терапия: учебник для студ. высш. учеб. заведений 1.

/ Б.Я. Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я. Барта. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – 544 с.

Поликлиническая терапия: учеб. пособие / М.В. Зюзенков [и др.];

под общ. ред. М.В. Зюзенкова. – Минск: Выш. шк., 2012. – 608 с.

Дополнительная:

Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова и 3.

др. – Москва: ГЭОТАР – МЕД, 2005. – Т. 1 – 2.

Виноградов, А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней:

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 февраля 2010 г. № 60н “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами”

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 21), приказываю:

Порядок оказания медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами, согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 марта 2010 г.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 февраля 2010 г. № 60н

Порядок оказания медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами

1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным (взрослым и детям) с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами, в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения (далее — медицинские организации).

2. Оказание скорой медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами (с анафилактическим шоком, астматическим статусом, ангиоотеками в области головы и шеи и другими жизнеугрожающими острыми аллергическими заболеваниями), осуществляется:

на догоспитальном этапе — бригадами скорой медицинской помощи;

на госпитальном этапе — врачами реанимационных отделений медицинских организаций.

Больные с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами, получают:

в рамках первичной медико-санитарной помощи — терапевтическую, педиатрическую медицинскую помощь;

в рамках специализированной медицинской помощи аллергологическую и иммунологическую медицинскую помощь.

Врачи-аллергологи-иммунологи оказывают медицинскую помощь больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами, на основе взаимодействия с врачами других специальностей.

3. Оказание медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами, в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется в амбулаторно-поликлинических, больничных учреждениях, центрах специализированных видов помощи муниципальной и государственной систем здравоохранения.

4. В амбулаторно-поликлинических учреждениях врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) осуществляют амбулаторное лечение больных с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами, в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей аллергологов-иммунологов.

5. В амбулаторно-поликлинических учреждениях при подозрении или в случае выявления аллергических заболеваний и болезней, ассоциированных с иммунодефицитами, врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи других специальностей, в том числе врачи-специалисты, оказывающие медицинскую помощь детям, направляют больных на консультацию в кабинет врача-аллерголога-иммунолога, осуществляющий свою деятельность в соответствии с Положением об организации деятельности кабинета врача-аллерголога-иммунолога (приложение № 1 к настоящему Порядку) с учетом рекомендуемых штатных нормативов (приложение № 2 к настоящему Порядку) и стандартом оснащения (приложение № 3 к настоящему Порядку).

При направлении к врачу-аллергологу-иммунологу предоставляется выписка из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием предварительного (или заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний и клинических проявлений болезни, а также имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований.

6. При невозможности оказания эффективной медицинской помощи в кабинете врача-аллерголога-иммунолога, больные направляются в отделение аллергологии и иммунологии для дифференциальной диагностики, выработки тактики и проведения необходимого специализированного лечения, диспансерного наблюдения, осуществляющее свою деятельность в соответствии с Положением об организации деятельности отделения аллергологии-иммунологии (приложение № 4 к настоящему Порядку) с учетом рекомендуемых штатных нормативов (приложение № 5 к настоящему Порядку) и стандартом оснащения (приложение № 3 к настоящему Порядку).

7. При установленном ранее диагнозе иммунопатологического состояния и в случае обострения заболевания, после устранения угрожающего жизни состояния, больные переводятся в отделения аллергологии и иммунологии в соответствии с выявленной причиной острого иммунопатологического состояния.

При отсутствии медицинских показаний к госпитализации больные направляются на амбулаторно-поликлиническое долечивание у врача-аллерголога-иммунолога, врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача).

При впервые выявленном иммунопатологическом состоянии, а также при тяжелом течении аллергических заболеваний после стабилизации состояния больные переводятся в отделение аллергологии-иммунологии медицинской организации для патогенетической терапии и выбора тактики дальнейшего лечения.

8. Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами, осуществляется в федеральных организациях, оказывающих медицинскую помощь, а также в соответствующих организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, в том числе в центрах аллергологии и иммунологии, осуществляющих свою деятельность в соответствии с Положением об организации деятельности центра аллергологии-иммунологии (приложение № 5 к настоящему Порядку), с учетом рекомендуемых штатных нормативов (приложение № 6 к настоящему Порядку) и стандартом оснащения (приложение № 3 к настоящему Порядку).

9. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.

Приложение № 1
к Порядку оказания медицинской помощи больным
с аллергическими заболеваниями и болезнями,
ассоциированными с иммунодефицитами,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 февраля 2010 г. № 60н

Положение об организации деятельности кабинета врача-аллерголога-иммунолога

1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности кабинета врача-аллерголога-иммунолога (далее — Кабинет).

2. Кабинет является структурным подразделением амбулаторно-поликлинического учреждения, оказывающим первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь населению при аллергических заболеваниях и болезнях, ассоциированных с иммунодефицитами.

3. Структура Кабинета и штатная численность медицинского и другого персонала устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создан Кабинет, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения.

4. Для организации работы Кабинета в его структуре предусматриваются помещение для:

приема больных врачом-аллергологом-иммунологом;

проведения специфического аллергологического обследования и лечебно-диагностических процедур.

5. Кабинет оснащается медицинским оборудованием в соответствии со стандартом оснащения кабинета врача-аллерголога-иммунолога амбулаторно-поликлинического учреждения и отделения аллергологии и иммунологии в учреждениях здравоохранения (приложение № 3 к Порядку, утвержденному настоящим приказом).

6. Кабинет осуществляет следующие функции:

обследование, диагностику, лечение и диспансеризацию больных с аллергическими заболеваниями и патологией иммунной системы на уровне современных достижений медицинской науки и практики;

отбор и направление больных с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами, на стационарное лечение в отделения аллергологии и иммунологии;

ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством;

оказание неотложной помощи больным с аллергическими заболеваниями и патологией иммунной системы;

проведение аллерген-специфической и иммуномодулирующей терапии;

оказание консультативной и лечебно-диагностической помощи при проведении вакцинации иммунокомпрометированных больных (в том числе, больных с аллергическими болезнями тяжелого течения);

внедрение в практику новых современных методов диагностики, лечения и профилактики аллергических заболеваний и иммунодефицитных состояний;

изучение качества и объема аллергологической и иммунологической помощи населению и разработку мероприятий по ее улучшению;

изучение распространенности аллергических заболеваний и иммунодефицитных состояний;

оказание консультативной помощи врачам других специальностей по вопросам диагностики, лечения и профилактики аллергических заболеваний и иммунодефицитных состояний;

проведение обучающих программ для больных с аллергическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями (астма-школы и другие);

проведение обучающих программ для детей, больных аллергическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями и членов их семей;

участие в проведении мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала по проблемам аллергологии и клинической иммунологии;

осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

Приложение № 2
к Порядку оказания медицинской помощи больным
с аллергическими заболеваниями и болезнями,
ассоциированными с иммунодефицитами,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 февраля 2010 г. № 60н

Аллергические заболевания в практике участкового терапевта

Аллергический ринит Легкомысленное отношение пациентов к проявлениям аллергического ринита уже давно нашло свое отображение в народном юморе. Большинству населения эта проблема не кажется такой, которая требует профессиональной врачебной консультации. Тем временем, распространенность аллергического растет и вызывает обеспокоенность у ведущих мировых специалистов. Так, по данным эпидемиологических исследований, распространение аллергического ринита в разных странах мира составляет от 7 до 30%. Главной темой 25-го Конгресса европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии (EACCI), который проходил в Вене, были вопросы современных стандартов диагностики и лечения аллергических ринитов. Эта тема также заняла существенное место на повестке дня II Съезда аллергологов Украины в Одессе. Такое внимание к этой проблеме связана со значительным увеличением количества больных аллергическим ринитом, ухудшением клинического течения заболевания, последующим развитием бронхиальной астмы, поражением ЛОР-органов, кожи, значительным снижением качества жизни пациентов, их профессиональной деятельности.

В поисках источника проблемы

Известный украинский ученный-аллерголог, профессор Б.М. Пухлик, определяет следующие причины, которые приводят к печальному состоянию в вопросах диагностики и лечения аллергических заболеваний. Основными ошибками в диагностике аллергического ринита (поллиноза), по мнению Бориса Пухлика, является недооценка проблемы, неумение дифференцировать аллергический ринит с идиопатическим (вазомоторным) ринитом и трудности в определении этиологии аллергического ринита.

Современное определение термина и симптоматика аллергического ринита

Аллергический ринит – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. Аллергическому риниту свойственны четыре основные симптома: выделения из носа, осложнение носового дыхания, чихание и зуд в полости носа, которые носят обратный характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения. Встречается два вида аллергического ринита: сезонный и круглогодичный (хронический). Сезонный аллергический ринит вызывается пильцой растений, поэтому его часто называют поллинозом. Клинические проявления аллергического ринита и поллиноза идентичны, поэтому дифференциальная диагностика основывается на специфическом аллергологическом исследовании. Вместе с тем, при поллинозе клиническая симптоматика может наблюдаться не только со стороны слизистой оболочки полости носа, но и со стороны других органов и тканей (нижних дыхательных путей, конъюнктивита и др). У детей аллергический ринит часто сопровождается повреждением слизистой оболочки придаточных пазух носа, глотки, гортани, бронхов, слуховых труб, а иногда и среднего уха. Аллергическая риносинусопатия нередко объединяется в детском возрасте с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, аллергическим поражением пищевого канала (так называемые дермораспираторный и дермоинтестинальный синдромы).

Диагностический критерий аллергического ринита

Клинические критерии аллергического ринита

— продромальные признаки: зуд, чихание, насморк;
— «аллергическое сияние» — синие и темные круги вокруг глаз;
— типичные признаки: значительные слизистые или водянистые выделения из носа, осложненное носовое дыхание, вызванное отеком слизистой оболочки;
— может быть зуд век и слезотечение;
— повышение чувствительности слизистой оболочки носа к охлаждению, пыли, резких запахов.

Риноскопические критерии (по данным прямой риноскопии)

— набухание слизистой оболочки носовой перегородки;

— отек нижних и средних носовых раковин;
— слизистая оболочка носа бледно-серая с голубым оттенком и блестящей поверхностью, мраморный рисунок; иногда рисунок слизистой оболочки носа бледно-розовый или синюшный;
— набухшие аденоиды вегетации (по данным обратной риноскопии);
— отсутствие сосудосуживающего эффекта адреналина.

Рентгенологические критерии

— утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух;

— может быть пристеночный гайморит.

Цитологические критерии

Дополнительные аллергологические критерии

— гиперчувствительность кожи к тем или иным аллергенам;

— позитивные провокационные аллергические тесты;
— повышение уровня общего IgE в сыворотке крови;
— выявление специфических IgE к причинно-значимым аллергенам в сыворотке крови. Более достоверным является определение специфических IgE непосредственно в крови из носовых раковин.

План обследования больного с проявлениями аллергического ринита

Диагностический алгоритм обследования больного с подозрением на аллергический ринит включает обязательный опрос пациента на предмет жалоб и анамнез (сезонность, ухудшение состояния в сухую погоду, вне помещения, круглогодичность симптомов, ухудшение состояния в помещении, отягощенная наследственность аллергией и др) и обязательные лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, реакция Вассермана (RW), исследование на ВИЧ-инфекцию; цитологическое исследование мазков-отпечатков с полости носа для выявления гиперэозинофилии), дополнительные лабораторные исследования (посев выделений из носа на инфекционную флору; биохимические анализы крови – билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, глюкоза), обязательные инструментальные обследования (рентгенография придаточных пазух носа); дополнительные инструментальные исследования (риноманометрия передняя; акистическая риноманометрия; исследование обонятельной чувствительности при помощи «метода полосок»). Также к перечню необходимых диагностических процедур входят обязательное аллергологическое исследование (проведение кожных тестов с аллергенами (скарификационные пробы)); дополнительное аллергологическое исследование (определение общего сывороточного IgE; определение аллергоспецифических IgE в сыворотке крови). Обязательными являются консультации аллерголога и оториноларинголога.

Современный подход в лечении аллергического ринита

В соответствии с отечественным Протоколом, основанного на положении Главного Соглашения EAACI/ARIA по стратегии лечения аллергического ринита, выделяют 4 основных направления работы с пациентами:

— образование пациентов;
— элиминация аллергенов;
— фармакотерапия;
— специфическая иммунотерапия аллергенами.

Важность образовательных программ для больных аллергическим ринитом тяжело переоценить, так как знания пациента и его близких о необходимости модификации способа жизни, создания благоприятных бытовых и производственных условий, элиминация аллергенов из близкой окружающей среды является залогом успешного лечения при разных формах и степенях тяжести аллергического ринита.

Фармакотерапия аллергического ринита

Следует отметить, что украинские рекомендации в полной степени отвечают европейским стандартам лечения и советуют при легком интермиттирующем рините использовать неседативные антигистаминные препараты второго поколения, интраназальные деконгестанты и солевые растворы, при необходимости – проводить специфическую иммунотерапию аллергенами. При умеренном / тяжелом интермиттирующем аллергическом рините к схеме лечения добавляются интраназальные глюкокортикостероиды, реже кромоны, антагонисты лейкотриена (при сочетании аллергического ринита с бронхиальной астмой). При легком и умеренном / тяжелом персистирующем аллергическом рините используют весь арсенал названных выше лекарственных средств. В отечественном Протоколе рекомендуется в сезон пыления при сезонном (интермиттирующем) аллергическом рините применять топические антигистаминные препараты, кромоны, а при их неэффективности – системные антигистаминные препараты 2-го поколения (которые, в свою очередь, делятся на активные метаболиты и те, которые метаболизируются) или интраназальные глюкокортикостероиды, а с появлением глазных симптомов – в сочетании с глазными каплями с антигистаминными или глюкокортикостероидными субстанциями.

Основой медикаментозного лечения, несмотря на основной патогенетический механизм развития заболевания, является терапия антигистаминными препаратами. Использование антигистаминных препаратов позволяет устранить эффекты не только гистамина, но и разных провоспалительных цитокинов и простагландинов, и, таким образом, прервать каскад патологических иммунологических реакций. Пероральные антигистаминные препараты могут применяться при длительной терапии (на протяжении нескольких лет) аллергического ринита. Применение антигистаминных препаратов 2-го поколения, которым не свойственен седативный эффект в стандартных дозах, значительно улучшают качество жизни пациентов благодаря их влиянию на гистамин-опосредованные симптомы – ринорею, зуд в носе, глазные симптомы.

Аллергические заболевания в практике участкового терапевта

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
на педиатрическом участке

Рост аллергической заболеваемости, отсутствие тенденции к снижению летальности от острых аллергических реакций, существенное влияние сенсибилизации организма на течение хронических болезней выдвигают проблему аллергической патологии на одно из первых мест в современной медицине (Балаболкин И.И., 1998). Анализ литературы свидетельствует о неуклонном нарастании частоты аллергических заболеваний за последнее десятилетие (Ильина Н.И., 2001, Незабудкин С.Н., 2001). Различные исследования подтверждают увеличение частоты пищевой аллергии, атопического дерматита и бронхиальной астмы (Шамова А.Г., 2001, Дрожжев М.Е., 2001 и др.).
В этой связи актуальным является вопрос наблюдения и лечения детей с аллергическими заболеваниям на педиатрическом участке. В задачи педиатра, помимо осмотров, входит выявление семейных факторов риска формирования АД и БА (очаги инфекции в семье, условия быта, особенности питания семьи, психологический климат в семье). Диагностика отклонений в состоянии здоровья детей, назначение диеты, базисной и симптоматической терапии, согласование рекомендаций других специалистов (гастроэнтеролога, отоларинголога, невропатолога, дерматолога, эндокринолога и др.) в рамках единой реабилитационной программы для каждого ребенка, профилактическая работа в семье – вот те основные ключевые моменты работы врача-педиатра с данной группой детей.
При динамическом наблюдении детей с аллергическими заболеваниями кратность осмотров педиатром в периоде обострения – 1 раз в 2–3 дня, затем – 1 раз в 7–10 дней. В периоде ремиссии – 1-й год 1 раз в 3 месяца, 2-й год 1 раз в 3–4 месяца, 3-й год 1 раз в 6 месяцев.
Значительная часть больных с легкими формами аллергических заболеваний может быть обеспечена адекватным лечением при обращении к участковым педиатрам. Они должны поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику, дать общие рекомендации по коррекции питания и контролю за гигиеной жилища, начать терапию для снятия обострения, при неэффективности назначенной терапии проконсультировать у аллерголога, при тяжелом течении дать направление на стационарное лечение и обследование. В периоде ремиссии обеспечить проведение аллергологического обследования у специалиста-аллерголога.
Больные со среднетяжелыми и тяжелыми формами аллергических заболеваний нуждаются в специализированной помощи (иммунолога-аллерголога, пульмонолога).
По нашему мнению, в амбулаторных условиях тактика ведения детей раннего возраста должна включать следующие моменты:

  • Дети первого года жизни наблюдаются педиатром, в задачу которого входит постановка диагноза, проведение дифференциальной диагностики, назначение лечения.
  • При сомнении педиатра в правильности диагноза или сохранении, несмотря на проводимое лечение, обострения заболевания продолжительностью более 1 месяца – консультация детского аллерголога, пульмонолога или дерматолога.
  • При легком течении аллергического заболевания амбулаторное обследование и лечение у педиатра. Проводимые мероприятия направлены на сохранение естественного вскармливания, восстановления пищеварения и всасывания, коррекцию неврологических нарушений.
    Возможные ошибки врача на этом этапе.
  • Рекомендации прекратить естественное вскармливание.
  • Пассивная тактика при наличии персистирования заболевания, ожидание самопроизвольного выздоровения.
  • Ограничение или отказ от использования наружных или ингаляционных КС при наличии показаний.
  • Недооценка показаний к назначению гипоаллергенных смесей (гидролизатов).
  • Необоснованное или длительное назначение элиминационных диет с неполноценным набором пищевых ингредиентов ребенку или кормящей матери.
  • Необоснованный отвод от профилактических прививок.
  • Проведение вакцинации без соответствующей подготовки.
    Вакцинация детей, страдающих аллергическими заболеваниями.
    Создание специфического противоинфекционного иммунитета у больных детей является важной задачей здравоохранения. Дети, страдающие аллергическими заболеваниями, должны быть привиты в соответствии с национальным календарем профилактических прививок (приказ МЗ № 229 от 27.06.01). Для сведения к минимуму поствакцинальных реакций и создания надежного иммунитета необходимо учитывать следующее:
  • Характер возможной сенсибилизации пациента (белок куриного яйца, антибиотики, дрожжи, желатин и т.д.);
  • Состав используемых вакцин (стабилизаторы, адъюванты и т.д.);
  • Возможное проведение пациенту с аллергическим заболеванием АСИТ, курсов лечения гистаглобулином либо ГКС.
    Выполнение безопасной и эффективной вакцинации пациентов с аллергическими заболеваниями предусматривает следующие положения:
  • Индивидуальный подход к вакцинации пациенов с разработкой индивидуального графика вакцинации;
  • Предпочтительное проведение вакцинации календарными и внекалендарными вакцинами в стадии стойкой ремиссии, либо спустя 2 недели – 1 месяц после купирования обострения;
  • Если больной с аллергическим заболеванием получает ГКС, то необходимо поставить вопрос об ограничении выбора вакцин, либо об изменении сроков вакцинации; (так, при пероральном или парентеральном введении ГКС в дозе 2 мг/кг/сут преднизолона длительностью 14 и более дней вакцинация может быть проведена не ранее чем через месяц после окончания курса лечения; если доза гормонов и продолжительность их введения меньше указанных выше, то вакцинация проводится либо сразу по окончании гормонотерапии, либо – по эпидпоказаниям – на фоне гормонотерапии; местное использование гормональных средств не препятствует проведению вакцинации);
  • Если больному с аллергическим заболеванием проводится лечение гистаглобулином, то профилактические прививки следует назначать не ранее 1,5–2 мес после окончания лечения;
  • Больным с сочетанной аллергопатологией, получающих курс АСИТ, можно проводить прививки, отменив за 1,5–2 мес до вакцинации курс АСИТ, и продолжить его через 2 месяца после вакцинации;
  • Создавая индивидуальный график вакцинации пациентов с аллергопатологией, следует предусматривать одновременное введение нескольких вакцин, что сокращает длительность вакцинации, но не увеличивает риск поствакцинальных осложнений;
  • При возможности выбора вакцинных препаратов целесообразно использовать комбинированные, а не моновакцины;
  • Следует подходить к выбору вакцинных препаратов с учетом сенсибилизации больного с аллергопатологией, поскольку состав разных вакцин для профилактики одной и той же инфекции может быть разным в зависимости от страны-изготовителя (таблица);
  • Абсолютным противопоказанием для дальнейшей вакцинации детей является указание на развитие анафилактического шока на введение любого вакцинного препарата;
  • На ранний поствакцинальный период (до 1 мес) не следует планировать больному с аллергопатологией проведение каких бы то ни было диагностических исследований in vivo с использованием аллергенов.

    Литература
    1. Аллергические болезни у детей (Руководство для врачей) под ред. М. Я. Студеникина, И. И. Балаболкина. – 1998. – М., Медицина. – 338 с.
    2. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. – Москва, 2003. – 190 с.
    3. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика (научно-практическая программа). – Москва, 2004. – 46 с.
    4. Дрожжев М.Е., Лев Н.С., Костюченко М.И. и др.//Материалы 1 Всероссийского конгресса по детской аллергологии, Москва, 2001. – с. 42.
    5. Ильина Н.И. // Материалы 1 Всероссийского конгресса по детской аллергологии, Москва, 2001. – с. 50-52.
    6. Незабудкин С.Н., Антонова Т.И., Карташова Н.К. //Материалы 1 Всероссийского конгресса по детской аллергологии, Москва, 2001. – с. 101.
    7. Шамова А.Г. и др. //Материалы 1 Всероссийского конгресса по детской аллергологии, Москва, 2001. – с.161-162.

    Поликлиника № 1 2006 (стр. 54)

  • Понравилась статья? Поделиться с друзьями: