Аллергология клинические рекомендации

Всероссийская конференция «Аллергология и иммунология: клинические рекомендации в практику врача»

Дата проведения: 25 – 26 февраля 2016 г.

Место проведения: г. Москва, ул. Новый Арбат д.36. Мэрия

· ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

· Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических иммунологов (РААКИ)

Уважаемые коллеги, приглашаем Вас принять участие в мероприятии, ориентированном на широкий круг специалистов в области иммунологии и аллергологии: исследователей, медицинских работников, студентов, а также врачей общей практики, которые сталкиваются в своей работе с проявлениями аллергии и иммунопатологии.

Мероприятие представляет уникальную платформу для обсуждения новаторских идей и их лучших воплощений в клиническую практику. Мультидисциплинарная среда участников будет способствовать всестороннему взгляду и критическому рассмотрению разнообразных идей специальности. Важное место на Конференции займет раздел, посвященый обсуждению клинических рекомендаций, что позволит с минимальными затратами повысить качество медицинской помощи и оптимизировать использование ресурсов здравоохранения.

Основные научные направления конференции:

· Стандарты диагностики и лечения иммунопатологии и аллергии

· Первичные и вторичные иммунодефициты

· Аллергические заболевания дыхательных путей

· Аллергические заболевания кожи

· Иммунопатологии и аллергические заболевания в детском возрасте

· Инфекции, иммунитет, аллергия

· Рациональная фармакотерапия иммунопатологий и аллергических заболеваний

· Иммуномодулирующая и иммунотропная терапия

· Актуальные вопросы вакцинопрофилактики

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний (стр. 1 )

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ (РААКИ)

Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний

Список сокращений 2

3. Диагноз и обследование 8

3.1. Неспецифические методы обследования 9

3.1.1. Физикальное обследование при аллергических заболеваниях 9

3. 1.2. Неспецифические лабораторные методы обследования 9

3.1.3. Инструментальные методы обследования при аллергических

3.1.4. Функциональные методы исследования 10

3.1.4.1. Исследование функции внешнего дыхания 10

3.1.4..2. Бронхомоторные тесты 11

3.2. Специфические методы аллергологического обследования 12

3.2.1. Сбор аллергологического, фармакологического, пищевого

3.2.2. Порядок ведения пищевого дневника 14

3.2.3. Кожные тесты с различными группами аллергенов 15

3.2.4. Провокационные тесты с аллергенами 20

3.2.5. Алгоритм диагностики лекарственной аллергии 21

3.2.6. Особенности диагностики пищевой аллергии 22

3.2.7. Методы диагностики АЗ in vitro 23

4. Альтернативные методы диагностики аллергических заболеваний 26

5.Литературные источники 28

АВ – аллергическое воспаление

АЗ – аллергические заболевания,

АКД – аллергический контактный дерматит

АР – аллергический ринит,

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия

АтД – атопический дерматит,

БАВ – биологически активные вещества

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИА – инсектная аллергия

ИДС – иммунодефицитное состояние

КПТ – кожные прик-тесты

КР – клинические рекомендации

ЛА – лекарственная аллергия,

ОФВ1 – форсированный выдох за секунду

ПА – пищевая аллергия,

ПАР — неаллергическая гиперчувствительность

РААКИ – Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

РЗ – респираторные заболевания,

ТТЕЭЛ — тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (с медикаментами)

ФВД – функция внешнего дыхания

ХРК – хроническая рецидивирующая крапивница

EAACI — Академия Аллергии и клинической иммунологии

Распространенность АЗ во всем мире постоянно возрастает как в развитых, так и, особенно, в развивающихся странах. В ряде регионов России и административных округах специализированная аллергологическая помощь пациентам ограничена, и ее обеспечивают врачи, работающие в первичной медико-санитарной помощи (например, терапевты, педиатры), или представители узких специальностей, (например, пульмонологи, оториноларингологи, дерматологи и другие. Специалисты обычно смотрят на аллергию с позиций своих органных интересов, тогда как аллергия системное заболевание, и у большинства пациентов отмечается аллергические поражения различных органов. Более того, аллергия оказывает существенное негативное влияние на течение и прогноз любого заболевания человека, нередко является причиной непрогнозируемых тяжелых, жизнеугрожающих реакций на медикаменты, пищевые продукты и другие внешние воздействия. В клинической практике смысловое использование термина «аллергия» определяется в рамках аллергических болезней, то есть – в «клинической аллергологии». Аллергологи – иммунологи являются специалистами, занимающимися проблемами диагностики, терапии, реабилитации и профилактики отдельных групп заболеваний, характеризующихся особым видом гиперчувствительности к определенным аллергенам. К таким заболеваниям относятся: бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, аллергодерматозы (АтД, крапивница и ангиоотеки, АКД и другие), лекарственная и пищевая аллергия, инсектная аллергия и др. В настоящее время около 30% населения планеты страдает АЗ, в России – от 17,5% до 30% (данные Института Иммунологии), что значительно выше данных официальной статистики в России, по которым распространенность АЗ на порядок ниже действительных, объективных данных. В то же время 50-60%, так называемых, хронических «аллергических» проявлений являются результатом других болезней/и нарушений, но не аллергических. В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных, в клинической практике врача необходимо использовать методы диагностики АЗ, направленные на распознавание состояний или установление факта наличия, либо отсутствия АЗ. Унифицированные подходы и систематизация методов, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, и иных исследований, в целях определения диагноза и выбора лечебно-профилактических мероприятий, позволяет унифицировать оптимальные режимы лечебно — диагностического процесса и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Настоящие клинические рекомендации предназначены для врачей общей практики и врачей различных специальностей (терапевты, отоларингологи, педиатры, дерматологи, гастроэнтерологи, неврологи и др.).

При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надёжных клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации подготовлены на основе принципов доказательной медицины с использованием инструмента AGREE II (ЭГРИ, Согласие II). (AGREE II — Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation — опросник по экспертизе и аттестации руководств — является международным инструментом оценки качества клинических рекомендаций).

Разработчики и авторы формулировали положения, которые касаются терминологии, эпидемиологии, оценки факторов риска, клинического управления и ведения пациентов с АЗ

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— Поиск в электронных базах данных.

— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Настоящие КР, основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D.[3]:

Таблица 1 — Рейтинговая схема оценки достоверности данных

Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа

Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания

Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

Кроме того учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. (табл. 2)

Таблица 2. — Рейтинговая схема для оценки силы доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Метод валидации рекомендаций:

— Внешняя экспертная оценка

— Внутренняя экспертная оценка

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установивших, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в КР.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Программа Всероссийской конференции «аллергология и иммунология: клинические рекомендации в практику врача»

Программа Всероссийской конференции

«АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ:

клинические рекомендации в практику врача»
25 февраля 2016 года

Приветствия
ПЛЕНАРНАЯ СЕССИЯ

Президент РААКИ, академик Хаитов Р.М. – Приветствие
Улумбекова Г.Э. – 40 мин.

«Здравоохранение РФ2016 и непрерывное медицинское образование»
Ильина Н.И. – 30 мин.

«Клинические рекомендации – аллергология-иммунология»
Хаитов М.Р. – 30 мин.

«Персонифицированная медицина в аллергологии-иммунологии»

«Атопия: знакомая проблема – новые данные»
Председатели: Курбачева О.М.
Ненашева Н.М. – 40 мин.

«Атопическая астма – простые сложные пациенты»
Курбачева О.М. – 30 мин.

«Аллергический ринит. Встречаем весну»
Зайцева О.В. – 30 мин.

«Атопия – детские корни взрослых проблем»
Дискуссия

«Инфекция и аллергия: взаимосвязь и клинические аспекты»
Председатели: Царев С.В., Астафьева Н.Г.
Царев С.В. – 40 мин.

«Взаимосвязь инфекции и атопии»
Ненашева Н.М. – 30 мин.

«Вирус-индуцированная астма: выбор оптимальной терапии»
Иванова Н.А. – 30 мин.

«Новые данные об использовании лизатов бактерий при лечении и профилактике респираторных инфекций»

«Место и роль поливалентных иммуноглобулинов в многопрофильной клинике. Обзор клинических рекомендаций»
Председатели: Кондратенко И.В., Латышева Т.В.
Латышева Т.В. – 30 мин.

«Современные клинические рекомендации по лечению иммунодефицитов»
Латышева Е.А. – 30 мин.

«Применение ВВИГ: от заместительной терапии — к иммуномодулирующей»
Бельтюков Е.К. – 20 мин.

«Опыт оказания медицинской помощи взрослым больным с первичными иммунодефицитами в Свердловской области»
Фомина Д.С. – 30 мин.

«Современные клинические рекомендации по лечению НАО»
Дискуссия

«Применение анти-IgE-терапии (Омализумаба) в различных клинических ситуациях. От теории к практике: научные доказательства для реальной практики»

Председатель: Ильина Н.И.
Ильина Н.И. – 20 мин.

«Бронхиальная астма: все ли возможности исчерпаны?»
Цыпленкова С.Э – 30 мин.

«Обзор публикаций по астме за 2014-2015 г.г.»
Павлова К.С. – 30 мин.

«Преимущества совместного использования аллерген-специфической иммунотерапии и анти-IgE-терапии в различных клинических ситуациях заболеваний аллергологического генеза»
Ненашева Н.М. – 30 мин.

«Современные возможности анти – IgE -терапии в лечении различных заболеваний, разбор отдельных клинических случаев терапии Омализумабом»
Дискуссия

«АСИТ и АСТМА: откладывать нельзя, проводить»
Председатели: Курбачева О.М., Ненашева Н.М.
Курбачева О.М. – 40 мин.

«Реалии клинической практики»
Вишнева Е.А. – 30 мин.

«АСИТ у детей: перспективы профилактики и лечения»
Дискуссия, интерактивное общение

«Новые возможности в лечении аллергического ринита»
Председатели: Ильина Н.И., Польнер С.А.
Ильина Н.И. – 40 мин.

«Рекомендации по диагностике и лечению аллергии (АР) в учреждениях первичного звена
Федоскова Т.Г. – 30 мин.

«Аллергический ринит – межсезонная проблема»

Назарова Е.В. – 30 мин.

«Новые подходы к лечению АР. МР 29-02: азеластин и флутиказона пропионат в новой форме усовершенствования назального спрея. Международные данные и результаты клинического исследования в России»
Дискуссия

«Международная образовательная программа «J Project»

«Клинические рекомендации по лечению больных ПИД»

Председатели: Латышева Т.В., Кондратенко И.В.

Латышева Т.В., Кондратенко И.В. – 25 мин.

«К вопросу создания КР для «Комбинированных иммунодефицитов с ассоциированными или синдромальными проявлениями»
Продеус А.П., Барабанова О.В. – 25 мин.

«Аутовоспалительные синдромы»
Сизякина Л.П., Андреева И.И. – 15 мин.

«Роль факторов врожденного иммунитета у больных с первичным дефицитом гуморального звена иммунной системы»
Латышева Е.А. – 30 мин.

«Клинические рекомендации по лечению ПИД с преимущественным нарушением синтеза иммуноглобулинов – в практическое здравоохранение»
Дискуссия

«НАО – вчера, сегодня, завтра»
Председатель: Латышева Е.А., Пампура А.Н.
Латышева Е.А. – 30 мин.

«Наследственный ангионевротический отек: аспекты диагностики, пятогенеза и терапии»
Пампура А.Н. – 15 мин.

«Условия реализации клинических рекомендаций по орфанным заболеваниям в рутинную практику»
Бодня О.С. – 30 мин.

«Ангиоотеки – новое понимание проблемы»
Мартынова И.А. – 15 мин.

«Новые перспективы диагностики и лечения НАО»

Программа Всероссийской конференции

«АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ:

клинические рекомендации в практику врача»
26 февраля 2016 года

«утверждено Президиумом Рааки 23 декабря 2013 г. аллеРгология Федеральные клинические рекомендации главные редакторы акад. Ран Р.м. хаитов, проф. н.и. ильина москва, 2014 ББК . »

Российская ассоциация аллеРгологов

и клинических иммунологов

23 декабря 2013 г.

акад. Ран Р.м. хаитов,

КлиничесКие реКомендации разработаны и реКомендованы

российсКой ассоциацией аллергологов и КлиничесКих иммунологов

Аллергология. Федеральные клинические рекомендации.

Главные редакторы: акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М.: «Фармарус Принт Медиа», 2014. 126 с.

Издание содержит обновленные клинические рекомендации по наиболее распространенным аллергическим заболеваниям, подготовленные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов.

Клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике и реабилитации и позволяют ему быстро принимать наиболее обоснованные клинические решения.

Соблюдение международной методологии при подготовке данных клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике, что обеспечивает их преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства).

Предназначено аллергологам, клиническим иммунологам, дерматологам, педиатрам, терапевтам, студентам старших курсов медицинских вузов.

© Коллектив авторов, 2014 © РААКИ, 2014 ISBN 978-5906259-05-9 © Фармарус Принт Медиа, 2014 уважаемые коллеги!

Перед вами – Федеральные клинические рекомендации по аллергологии Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ).

Клинические рекомендации – документы, разработанные по определенной методологии, описывающие действия врача при диагностике, профилактике, лечении и реабилитации и позволяющие ему принимать правильные клинические решения. Во многих странах разработкой клинических рекомендаций по нашей специальности занимаются профессиональные общественные организации: например, в США – Американская академия по аллергии, астме и иммунологии, в Европе – Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии, в Великобритании – Национальный институт здоровья и совершенствования клинической практики (NICE), Британское общество иммунологов.

В России ведущая организация-разработчик клинических рекомендаций по аллергологии – Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов.

В это издание вошло 7 обновленных клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине, по наиболее распространенным аллергическим заболеваниям (аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, анафилактический шок, ангионевротический отек, атопический дерматит, крапивница и аллерген-специфическая иммунотерапия).

Эти рекомендации, безусловно, будут интересны аллергологам-иммунологам, врачам смежных специальностей, особенно первичного звена медицинской помощи (участковые терапевты, врачи общей практики).

Надеемся, что клинические рекомендации позволят врачам находить ответы на конкретные клинические вопросы, возникающие в момент оказания медицинской помощи. Разработчики и издатели клинических рекомендаций приглашают всех читателей к сотрудничеству. Мы с благодарностью рассмотрим все критические замечания, комментарии, которые позволят улучшить данное издание.

главные редакторы Академик РАН Р.М. Хаитов Профессор Н.И. Ильина авторский коллектив Данилычева Инна Владимировна, к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Елисютина Ольга Гурьевна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Курбачева Оксана Михайловна, д.м.н., профессор, зав. отделом клинико-эпидемиологических исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Латышева Елена Александровна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Латышева Татьяна Васильевна, д.м.н., профессор, зав. отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Лусс Людмила Васильевна, д.м.н., профессор, зав. научно-консультативным отделением ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Павлова Ксения Сергеевна, к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинико-эпидемиологических исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии»

ФМБА России Польнер Сергей Александрович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Феденко Елена Сергеевна, д.м.н., профессор, зав. отделением аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Шульженко Андрей Евгеньевич, д.м.н., профессор, зав. отделением аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России научные редакторы Хаитов Рахим Мусаевич, д.м.н., профессор, акад. РАН, директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Ильина Наталья Ивановна, д.м.н., профессор, заместитель директора, главный врач клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Рецензенты Астафьева Наталья Григорьевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета Горячкина Людмила Александровна, профессор, зав. кафедрой клинической аллергологии РМАПО Емельянов Александр Викторович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии с курсом аллергологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Пампура Александр Николаевич, д.м.н., зав. отделением аллергологии и клинической иммунологии обособленного структурного подразделения – Научноисследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО «ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова»

Фассахов Рустэм Салахович, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист аллерголог-иммунолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Приволжского федерального округа, директор ФБУН Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора

1. методология методы, использованные для сбора/селекции доказательств Поиск в электронных базах данных.

описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Представлено в начале каждой главы.

методы, использованные для оценки качества и силы доказательств Исследования оценивали с использованием методологического перечня для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с принятыми критериями для исследований в области клинической медицины. На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1а до 4), что приводило к классу рекомендаций (A–D) (1+ – 4) (табл. 1).

При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Данная система позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или, значительно реже, очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или в наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда нет доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко.

Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая».

«Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как:

• Большинство людей могут получить это вмешательство.

• Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство – отказались бы.

• Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества.

«Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как:

• Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть – нет.

• Широкий диапазон ценности и преимуществ.

• Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц.

Слова «мы рекомендуем» используются для «сильных» рекомендаций, слова «мы предлагаем» – для «слабых» рекомендаций.

Таблица 1. Уровень доказательности

Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций A Высокая Основана на заключениях систематических обзоров достоверность рандомизированных контролируемых испытаний.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: