История болезни аллергология

История болезни пациента с крапивницей крапивницей

Больной Косов Станислав Олегович, 37 лет, поступил 12.07.15. История болезни – крапивница. На данном примере истории болезни можно ознакомиться с тем, какие данные врач уточняет при постановке диагноза, как проводится осмотр, какие обследования назначаются, и что входит в комплекс лечебных мероприятий.

Больной жалуется на зудящие высыпания на животе и боковых поверхностях туловища, покраснение кожи.

Анамнез заболевания

Заболел остро после употребления в пищу грецких орехов. Высыпания появились через 10 минут и держались в течение четырех часов. Утром сыпь появилась вновь, в связи с чем пациент обратился к дерматологу по месту жительства.

Анамнез жизни

Больной проживает в удовлетворительных санитарно-бытовых условиях. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии и операции отрицает. В возрасте 6 лет перенес ветряную оспу. Сопутствующие заболевания отрицает.

История болезни крапивницы содержит аллергологический анамнез. При данном заболевании он является самым важным. Крайне необходимо у пациента уточнить, не было ли приступов аллергии в прошлом.

Объективное исследование

Сознание пациента ясное. Поведение адекватное. Пациент нормостенического телосложения. Рост 186 см, вес 81 кг. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Температура тела 36,8 ˚C. На животе и боковых поверхностях туловища определяется везикулезная сыпь. Элементы размерами от 0,2 до 1 см, местами сливного характера. Кожа в месте высыпаний гиперемирована, отечна. Определяются расчесы.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Слизистые нормального цвета и влажности. Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Размеры лимфоузлов до 1 см, они не болят, не спаяны друг с другом и с окружающей кожей и подкожной клетчаткой, кожа над ними нормальной окраски.

Мышцы развиты нормально. Объем движений в суставах не ограничен.

Границы легких соответствуют норме. При перкуссии выявляется ясный легочной звук, при аускультации – нормальное везикулярное дыхание. ЧДД – 20 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости соответствуют норме. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы отсутствуют. ЧСС – 83 в минуту, АД – 125/80 мм рт. ст.

Живот безболезненный, форма его не изменена. При поверхностной пальпации опухолевидных образований не обнаружено. При глубокой пальпации отрезки кишечника удовлетворительных пальпаторных свойств. Признаки раздражения брюшины отсутствуют.

Границы печени и селезенки соответствуют норме. Стул и мочеиспускание не нарушено.

Предварительный диагноз

По жалобам, анамнезу заболевания и данным объективного исследования был выставлен предварительный диагноз истории болезни – крапивница, острая форма.

  1. Клиническое исследование крови. Данные в пределах нормы;
  2. Клиническое исследование мочи. Данные соответствуют норме;
  3. Биохимическое исследование крови. Уровень билирубина, печеночных ферментов, креатинина, мочевины, глюкозы соответствуют норме;
  4. ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС – 83 удара в минуту, нормальное положение ЭОС. Вольтаж зубцов не снижен. Высота зубцов и длительность интервалов в пределах нормы.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике в первую очередь необходимо принимать во внимание быстроту появления и исчезновения высыпаний. Такая клиническая картина характерна для острой крапивницы.

Непосредственно высыпания у больного напоминают также контактный дерматит. Однако при контактном дерматите высыпания папулезно-везикулезные, появляются при длительном воздействии провоцирующего фактора. Элементы сыпи образуются постепенно, локализуются в месте непосредственного контакта с провоцирующим агентом. Регрессируют высыпания при контактном дерматите после устранения воздействия провоцирующего фактора.

На фото представлен контактный дерматит, вызванный металлической бляшкой на ремне.

У данного больного высыпания только везикулезные, не связаны с воздействием внешнего агента, появились остро. Это позволяет исключить контактный дерматит и подтвердить диагноз острая крапивница.

Окончательный диагноз

На основании жалоб (зудящие высыпания на животе и боковых поверхностях туловища, покраснение кожи), анамнеза заболевания (заболел остро, после употребления в пищу грецких орехов), объективного исследования, данных дополнительных методов исследований (нет отклонений от нормы) и проведенного дифференциального диагноза (исключен контактный дерматит) установлен окончательный диагноз: «острая пищевая крапивница».

Тактика лечения

Тактика лечения в данном случае включает в себя:

  1. Соблюдение гипоаллергенной диеты;
  2. Этиологическое лечение: исключение контакта с аллергеном;
  3. Патогенетическая терапия: системные антигистаминные препараты, местные мази с кортикостероидами;
  4. Гипосенсебилизирующая терапия.

Автор: Колесникова Кристина Константиновна

По каким признакам можно узнать крапивницу.

Можно ли мыться или принимать ванны при заболевании

Как развивается крапивница с отеком Квинке.

Основные методы лечения крапивницы и отека Квинке.

История болезни
Хронический аллергический ринит, отёчной стадии, в фазе обострения

Год рождения, возраст: 1984 г.р.

Место жительства: г. Москва

Профессия:ущащаяся 11 класса средней школы

Дата поступления в клинику: 19.04.2001 г.

Жалобы(на момент курации).

— На заложенность носа (в основном в утренние часы), которая зависит от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов.

— На слизистые, бесцветные выделения из носовых ходов.

В ноябре 2000 года после переохлаждения у больной возникла заложенность носа, которая сопровождалась бесцветными выделениями из носовых ходов и чиханием. Больная применяла нафтизин, после использования которого заложенность носа уменьшалась. До января 2001 года состояние без существенных изменений, больная к врачам не обращалась. В январе 2001 года после обращения к врачу больной были проведены аллергологические тесты, которые оказались отрицательными. Был поставлен диагноз хронический ринит, назначен супрастин, после которого состояние значительно улучшилось, но заложенность всё же сохранялась. Поступила в клинику ЛОР ММА им. И.М. Сеченова 19 апреля 2001 года с жалобами на заложенность носа (в основном в утренние часы), зависящую от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов, светлые выделения из носовых ходов, чихание, для лечения и коррекции терапии.

Родилась в 1984 году, без патологий. В детстве болела корью, ветряной оспой.

Менструальная функция: с 13 лет по 5-6 дней, безболезненные, обильные.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергии ни на что не отмечает.

Вредных привычек нет.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Лимфатические узлы пальпируются только нижнечелюстные, которые имеют размер с горошину, эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны друг с другом и с близлежащими тканями. При пальпации безболезненны. Мышечной атрофии, атонии нет. Тонус в норме. Боли, деформации, припухлостей, хруста в области суставов нет. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется.

Сердечнососудистая система: жалоб нет, ЧСС 74, ритм правильный.

Органы дыхания:жалобы на заложенность носа. Грудная клетка нормостенической формы. ЧДД 16 в мин.

Органы пищеварения:жалоб нет.

Мочеполовая система:жалоб нет.

Нервно-психический статус: больная жалоб не предъявляет.

НОС: при наружном осмотренос правильной формы. При пальпации в области околоносовых пазух, точки выхода пятой пары черепных нервов болезненность отсутствует. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа, отмечается постоянная заложенность, зависящая от положения тела (увеличивается на той же стороне, на которой находится больная) и уменьшается при приеме сосудосуживающих препаратов. Обоняние сохранено.

При передней риноскопии кожа преддверия носа бледно – розового цвета, покрыта волосами, без изменений. Общие носовые ходы сужены. Слизистая оболочка обеих половин носа гиперемирована, отечна, в общем и нижнем носовых ходах отмечается большое количество слизистого отделяемого.

ГЛОТКА:Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Зубы санированы. При фарингоскопии: мягкое небо, небные дужки, небные миндалины бледно-розовой окраски, нормальной величины и консистенции. Небные миндалины не увеличены, при надавливании на них шпателем отделяемого не наблюдается. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледно – розового цвета. Шейные лимфоузлы не увеличены. При задней риноскопиислизистая оболочка бледно – розового цвета; свод носовой части глотки и хоаны не изменены, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не определяются. При гипофарингоскопииязычная миндалина нормального размера, валлекулы грушевидные синусы свободны, надгортанник правильной формы, не изменен.

ГОРТАНЬ: голос нормальной звучности, громкий, дыхание не нарушено. При наружном осмотре: гортань симметрична, патологических образований нет. Хрящи гортани сохранны, смещаются в горизонтальной плоскости, симптом крепитации положительный. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка розового цвета, состояние черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и черпалонадгортанных складок без патологии. Преддверные складки симметричны. Ширина голосовой щели в норме. При фонации движения голосовых складок симметричны, смыкание полное. Подскладочное пространство определяется с трудом, видимый отдел трахеи не изменен.

УШИ:а) правое ухо: ушная раковина нормального размера, правильной формы, не деформировано. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Перфораций, полипов, грануляций нет. Отделяемое отсутствует проходимость, слуховой трубы сохранена.

б) левое ухо: ушная раковина не изменена, область сосцевидного отростка без патологии. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Отделяемого, перфораций, полипов, грануляций нет. Проходимость слуховой трубы сохранена.

История болезни: аллергическая реакция

Аллергия – это болезнь когда течёт из носа, глаза на мокром месте, тело чешется во всех доступных и не доступных местах, отёк дыхательных путей, вздутие и покраснение на теле.

И что же такое аллергия и как она появляется. Мы приведём вам пару вопросов, и узнаем, что о них думают аллергологи.

1. Добавление аспирина и крапивница проявляется в более аллергическую реакцию. Это лекарство добавляет зуд и раздражение.
На это способен любой препарат с витамином С. В медицине даже есть такой термин как аллергическая триада. Так называется состояние, когда есть реакция на ацетилсалициловую кислоту. Но аллергическая реакция может быть не только выражаться как крапивница, но и отёком Квинте, отдышкой.

2. Тональный крем, пудра и корректор. Не помню. Что вчера съела не такое, но наверняка мой арготизм с моим выбором был не согласен.
Сыпь бывает и ложно аллергической реакцией. Вторая появляется на фоне хронического заболевания – чаще всего воспалений желудочно-кишечного тракта. К примеру, если при наличие болезни живота съесть килограмм клубники, то аллергическая реакция будет ложной. Во – первых, из – за перебора витамина С. Во вторых, из – за повреждения слизистой желудка.

3. Есть также аллергическая реакция и на физические нагрузки.
Отдельно аллергии на физические нагрузки не бывает, но есть астма от физического напряжения. Если его не нейтрализовать терапией, дискомфорт будет возникать при беге, подъёме по лестнице, тренировки.

4. Головная боль из – за чего она может быть.
В принципе это возможно. Аллерген поступает в кровь, а она циркулирует по всему арготизму. Это го достаточно чтобы заболела голова. А если к головной боли ещё приписать насморк и отёк верхних дыхательных путей – то это, несомненно, аллергия.

Аллергия также может появиться и после приёма антибиотиков, противовоспалительных средств, витаминов. Также аллергия может появиться, даже если ты съела много фруктов. Как вариант для аллергии служит ваше слабое место.

В период обострения аллергии необходимо исключить из рациона все красные, оранжевые, коричневые и белые продукты: красные яблоки, морковь, шоколад, мёд, цитрусовые, бананы, чёрный чай, кофе, сахар, яйца и т.д.

— Перейти на один год на раздельное питание.
— Очистить арготизм: активированный уголь по одной таблетке на 10 кг веса, пить в течение одной недели.
— Пить смесь яблочного и огуречного соков в течение пяти дней.
— Заменить все одеяло и подушки на синтепоновые, каждый месяц проветривать на солнце.
— Каждый день освежать помещение один два раза и за час перед сном.
— Использовать в помещение увлажнитель воздуха с очистителем.
— Каждые три четыре дня делать влажную уборку помещения.
— Вечером применять ножные ванны и следить за гигиеной тела.
— Чаще гулять по улице после дождя, когда аллергены очищены из окружающей среды.
— Перед каждым выходом на улицу рекомендовано, из кружки промыть нос тёплым отваром шалфея, каждой ноздрёй поочерёдно втягивать отвар, притом вторая ноздря должна быть закрыта пальцем. Шалфей заварить как чай, но не более 1 чайную ложку на кружку.
— Глаза можно промыть чёрным чаем, для чего обмакивать два пальца в чае и протирать закрытые веки два три раза. И немного надо поморгать.
— Можно принимать настой из трав. Заваривать как чай. Травы: фиалка, мята, ромашка, шишки хмеля, солодка. Взять 0.5 чайной ложки солодки, а остальных трав по одной чайной ложки на 0.5 литра кипятка.
Пить его около недели один два раза в день натощак или каждый раз через два часа после еды, лучше по выходу на улицу. После перерыв на три – четыре недели. Затем пить ещё неделю, а следующий перерыв – неделя. И ещё пить неделю.

И самое главное не унывайте.
Будьте здоровы.

История болезни — крапивница

Информация — Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Молодцова Елена Валерьевна.

Возраст 17 лет. (год рождения 1983)

Образование среднее, студентка I курса СПбГУ.

Дата поступления в клинику: 12.03.2001г., в плановом порядке, по направлению поликлиники № 5.

Основные жалобы при поступлении: больная жалуется на периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.

С 3 х лет после прививки АКДС возникли проявления нейродермита (кривые ногти, трескались губы), после обращения к врачу была рекомендованна диета, которая соблюдалась больной до 12 лет. Считает себя больной с 12 лет, когда впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи(исчезают бесследно в течении нескольких дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей. Такие симптомы заболевания повторялись один два раза в год, до 16,5 лет. После обращения в гомеопатическую клинику был рекомендован прием горошин (каких не помнит). На фоне приёма препарата, жалобы в течение 4,5 лет появлялись редко (один раз в год), были слабо выражены. Больная отметила, что пол года назад после самостоятельной отмены гомеопатического препарата “приступы” стали возникать чаще (один два раза в месяц), зуд и жжение кожи стали более сильными, волдыри стали появляться более крупные и частые. Больная начала самостоятельно принимать антигистаминные препараты (супрастин в течение двух недель по 1 таб. в день), без эффекта; затем принимала тавегил и фонкарол в течение месяца, но улучшений не наблюдалось. Госпитализирована в клинику госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для обследования и подбора терапии.

Родилась в 1983 г. в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, в детстве жила с родителями, бабушкой и дедушкой, в 3 х комнатной квартире. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. С 12 лет живет вместе с матерью и отчимом в 2 х комнатной квартире. Домашние животные кошка и собака. После окончания школы поступила в СпбГУ на биологический факультет.

Заболевания родителей: мать страдает хроническим бронхитом, отец заболеванием глаз (диагноз не знает).

В детстве: краснуха, ветрянная оспа, эпидемический паратит, грипп, ОРВИ (2 3 раза в год).

Взрослого: кандидоз влагалища (лечение в ТКВД со слов).

Курит в течение последнего полугода по 5 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко (Кагор 1 2 раза в месяц.) Профессиональных вредностей нет.

У больной возникает аллергическая реакция в виде зуда, ренита на пенициллин. Бытовую, пищевую, эпидермальную , инфекционную, инсектную сенсибилизацию больная отрицает.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, дифтерию, скарлатину отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было за последние 6 месяцев. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Осмотр уролога, стоматолога отрицает. Дисфункция кишечника 09.03.2001 (кашицеобразный стул 2 раза), осмотр гинеколога 05.03.2001 г. Контакта с инфекционными больными не было.

Менструации с 14 лет, регулярные. После начала половой жизни в 16 лет стали возникать задержки до 2 4 недель. Замужем, детей нет, родов и абортов не было.

Больничных листов по данному заболеванию в анамнезе нет.За последний год два больничныхлиста по поводу ОРВИ общей продолжительностью 18 дней. Настоящий больничный лист с 12.03.2001 г.

Опрос по системам и органам.

Слабости, недомогания, головных болей нет. Периодически возникает снижение работоспособности, головокружение. Сон хороший по 10 12 часов в сутки, бессонницы не возникает. Слух и зрение в норме. Судороги в икроножных мышцах возникают редко(1-2 раза в месяц),с чем-либо их больная не связывает.

Болей в области сердца в покое не возникает, боли появляются только при длительной физической нагрузке, проходят самостоятельно через 15-30 минут. Учащенного сердцебиения, одышки не возникает, перебоев в работе сердца(ощутимых больной) нет. Подъемов давления не наблюдалось.

Болей при дыхании в грудной клетке не возникает. Дыхание свободное, одышки не возникает. Кашля и хрипов нет. Кровохарканья не бывает.

Система органов пищеварения.

Аппетит у больной хороший, любит мясо, овощи,фрукты. Болей в эпигастральной области не возникает. Диспептические явления в виде изжоги, связанные с приемом в пищу чеснока, купируются приемом соды. Тошноты и рвоты не бывает.

Мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в день. Дневой диурез превосходит ночной. Моча ярко желтая, прозрачная. Возникновение болей впояснице, отеки лица не выявлены.

Движения во всех суставах полны и сохранны в полном объеме. Деформаций в суставах не выявлено. Болей в суставах не возникает.

Кафедра иммунологии и аллергологии

Кафедра иммунологии и аллергологии

Зав. кафедройпрофессор, д.м.н. Хабаров А.С.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНАЯ: Г.Е.П ,25 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Ревматоидный артрит, полиартрит.Суставная форма(субфебрилитет).Серонегативный вариант,развернутая стадия,активная фаза 2-3.Рентгенологическая стадия 2.НФС 2.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Вторичный полиостеоартроз с поражением крупных и мелких суставов.Дисплазия тазобедренных суставов.Стероидная зависмость.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:хронический гастрит,хронический бронхит в стадии ремиссии.

КУРАТОР: Типикин В.Н. 534 группа

СРОК КУРАЦИИ: 08.09.17-13.09.17

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: профессор, д.м.н. Хабаров А.С.

Барнаул, 2017 г.

· Фамилия, имя, отчество: Х.Л.В

· Возраст (дата рождения): 46 лет

· Профессия (должность): пенсионерка, инвалид III группы

· Домашний адрес: с. Родино

· Дата поступления в клинику: 22.08.2017

· Дата начала курации: 08.09.2017

Основные: на боли, припухлость и ограничение движений в пястно-фаланговых суставах кистей, коленных суставах, плечевых, локтевых, лучезапястных ,голеностопных суставах, плюсне-фаланговых суставах стоп; утреннюю скованность более 30 минут. Боли в шейном отделе позвоночника,затылке

Дополнительные: на давящие боли в эпигастрии иногда. Иногда АД до 160\90- 100 мм рт. Ст.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Боли в суставах с 2011 года. Обратилась в ККП: СРБ 105мг\л, РФ IGM19, РФ(+), АСЛ-О(+), СОЭ 28 мм\ч, НВ 102,ТРт 485. Установлен диагноз «вероятный РА». Рекомендовано принимать Сульфасалазин 2.0 г\д, Преднизолон 15мг\д. Принимала с улучшением,но при снижении дозы Преднизолона- ухудшение (СРБ до 211 мг\г) проводилось увеличение дозы до 10-20 мг\д. В январе 2012 года: АЦЦП 33.7, HLA-B27 отр., СРБ>250 мг\л. Госпитализирована. Рекомендовано принимать : Преднизолон 10 мг\д + Сульфасалазин 2.0г\д+ метотрексат 10 мг в неделю. Сохранялась стероидозависимость. В июне 2013г.в ККП: РФ IG M37.7 ед\мл. СРБ 12.5 мг\л. Доза Сульфасалазина была снижена до 1.5г\д.

В июне 2014г.:Сульфасалазин в КПП отменен, метотрексат увеличен до 12.5 мг. В неделю. Но пациентка Сульфасалазин продолжала принимать . Тем не менее, стероидозависимость также сохранялась. В июне 2015 года: СРБ 14.9 мгэл. Рекомендовано принимать Метотрексат 15мг\нед+ Сульфасалазин 1.5 г\д. Но пациентка принимала метотрексат только 12.5 мг в неделю, Сульфасалазин1.5 г\д.

Контроль в июле 2016 года: по RG- признаки РА 3-4 стадии. СОЭ 34 мм\ч. СРБ 11 мг\л.Рекомендовано Метотрексат 12.5мг\нед+Сульфасалазин 1.5 г\д +Преднизолон 5 мг снижать. Прогрессирует деформация, сохранялась стероидозависимость.

Метотрексат отменила 2 месяца назад самостоятельно в связи с хорошим самочувствием. Ухудшение – с августа 2017 года. Принимает сейчас – Сульфасалазин 1.5 г\д, Преднизолон 5 мг утром,Омепразол, препараты кальция, Кеторол или НАЙЗ ежедневно.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Общебиографические сведения:Место рождения-Алтайский край,место основного проживания –Шипуновский район

Социальный анамнез:семейная обстановка, в которой родился, была благополучная.

Профессиональный анамнез:не работает. Рабочая. Образовваание средне-специальное ( по специальности не работала)

Бытовой анамнез:проживает одна в благоустроенном доме на земле. Питание полноценное, сбалансированное.

Акушерско-гинекологический анамнез: 2 беременности, 2 роды, менструация не регулярная.

Перенесенные заболевания: Принимается терапия :

Гипертоническая болезнь ( повышение давления на фоне применения преднизолона ). Гастрит. Хроническая ЖДА.

Эпидемиологический анамнез:контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает. Перенесенные инфекционные заболевания: ОРЗ 1-2 раза в год.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.

Хронические интоксикации:отрицает

Наследственность:Не отягощена

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis)

Общий осмотр

Общее состояние:удовлетворительное

Сознание:ясное

Положение больного:активное

Телосложение:пропорциональное

Конституция:нормостеничекая

Походка:обычная

Осанка:прямая

ИМТ:49/(1,51) 2 = 21,9

Температура тела (измерение на момент поступления):нормальная (36,6)

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Кожные покровы

  • цвет: телесный
  • эластичность кожи: снижена
  • истончение или уплотнение кожи:
  • влажность кожных покровов: умеренная
  • сыпь:

Ногти

  • форма: обычная
  • ломкость:не выявлена
  • продольная исчерченность ногтей

Подкожная клетчатка

  • развитие подкожно-жирового слоя: умеренное (толщина складки в подключичной области 0,5 см.)
  • отеки— нет

Лимфатические узлы

Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные: не пальпируются.

Подкожные венымалозаметные

Голова

  • форма: овальная
  • размеры:нормоцефалия
  • положение головы: прямое
  • дрожание и качание (симптом Мюссе): −

Шея

  • искривления нет
  • Пальпация щитовидной железы:не увеличена, эластичной, равномерной консистенции, безболезненная.

Лицо

  • выражение лица: живое
  • глазная щель: не изменена
  • веки: без особенностей
  • глазные яблоки: без особенностей
  • конъюнктива: розовая
  • склеры:белые
  • зрачки: форма круглая; реакция зрачков на свет сохранена, прямая и содружественная
  • симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.
  • нос: форма – прямой, изъязвления кончика носа нет; крылья носа в акте дыхания не участвуют.
  • губы: углы рта симметричны, цвет розовый, высыпаний (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы) нет;
  • полость рта: запаха изо рта нет; афт, пигментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой полости рта нет; цвет слизистой твердого неба розовый
  • десны: розовые, не кровоточат.
  • язык:высовывает язык свободно, прямо; цвет языка розовый, величина не изменена; влажный; обложенность налетом у корня; цвет налета беловатый; характер и выраженность сосочков – умеренно выражены.
  • миндалины: форма правильная; не выступают из-за дужек, розового цвета, налета нет, гнойных пробок нет, язвочек нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

  • форма грудной клетки: нормостеническая
  • наличие асимметрии: обе половины симметричны;
  • экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании:равномерная
  • тип дыхания: смешанный;
  • частота дыхательных движений в одну минуту17
  • ритм дыхания: правильный,
  • глубина дыхательных движений: умеренная
  • экскурсия грудной клетки 7 см

Пальпация грудной клетки

  • определение эластичности:эластична
  • болезненностьв области левого ключично-грудинного сустава, по ходу межреберных нервов, мышц и ребер отсутствует;
  • голосовое дрожание: на симметричных точках проводится одинаково
  • ощущение трения плевры при пальпации:нет

Сравнительная перкуссия легких

  • качество перкуторного звука над легкими:ясный легочной в 9 парах точек.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: