Острые аллергические реакции клинические рекомендации

Острые аллергические реакции

Острые аллергические реакции – это патологические состояния, возникающие вследствие гиперчувствительности организма к проникающим извне аллергенам и характеризующиеся внезапным развитием локализованных или генерализованных аллергических реакций. К локализованным формам относят крапивницу, ангиоотек, ларингоспазм и бронхоспазм, к системным – анафилактический шок и распространенные токсико-аллергические дерматиты. Проявления острой аллергической реакции зависят от ее формы, состояния организма, возраста и других факторов. Лечебные мероприятия включают элиминацию аллергена, восстановление жизненно важных функций, введение антигистаминных средств и глюкокортикостероидов.

Острые аллергические реакции

Острые аллергические реакции – это заболевания, развивающиеся при наличии повышенной чувствительности иммунной системы к проникающим в организм извне аллергенам. Обычно при этом выявляются признаки аллергической реакции немедленного типа с внезапным острым началом, распространением патологического процесса на различные органы и ткани, выраженным нарушением жизненно важных функций организма. По статистике каждый десятый житель нашей планеты когда-либо переносил острую аллергическую реакцию. Выделяют легкие (локализованные) проявления гиперчувствительности в виде обострения аллергического риноконъюнктивита и ограниченной крапивницы, среднетяжелые – с развитием распространенной крапивницы, отека Квинке, ларингоспазма, бронхоспазма и тяжелые – в виде анафилактического шока.

Причины острых аллергических реакций

Развитие острых аллергических реакций обычно связано с воздействием чужеродных веществ, проникающих в организм с вдыхаемым воздухом (бактериальные, пыльцевые, содержащиеся в атмосферном воздухе и домашней пыли аллергены), продуктами питания, лекарственными препаратами, вследствие укусов насекомых, при использовании латекса, нанесении на кожу и слизистые различных неорганических и органических веществ.

Патологический процесс чаще всего характеризуется развитием острой аллергической реакции немедленного типа. При этом формируется IgE-опосредованная гиперчувствительность к проблемному чужеродному веществу, становящемуся антигеном. Развивающаяся иммунная реакция протекает в присутствии клеток трех типов – макрофагов, T- и B-лимфоцитов. Синтезируемые B-клетками иммуноглобулины класса E располагаются на поверхности клеток-мишеней (тучных клеток, базофилов).

Повторное поступление аллергена в организм приводит к развитию острой аллергической реакции с активацией клеток-мишеней и выбросом большого количества медиаторов воспаления (это, прежде всего, гистамин, а также серотонин, цитокины и др.). Такая иммунная реакция обычно наблюдается при поступлении пыльцевых, пищевых, бытовых аллергенов, лекарственных средств и сывороток, проявляясь симптомами поллиноза, атопического дерматита и бронхиальной астмы, анафилактическими реакциями.

Механизм возникновения острых аллергических заболеваний может быть обусловлен формированием цитотоксических, иммунокомплексных, клеточно-опосредованных иммунных реакций. В результате развивающихся после сенсибилизации патохимических и патофизиологических изменений появляются типичные симптомы острой аллергии.

Симптомы острых аллергических реакций

Легкое течение острых аллергических реакций чаще всего проявляется симптомами аллергического ринита (затруднение дыхания через нос, ринорея, приступы чихания) и конъюнктивита (зуд и отечность век, покраснение глаз, светобоязнь). Сюда же можно отнести появление признаков крапивницы на ограниченном участке кожи (округлые пузыри, гиперемия, зуд).

При среднетяжелом течении острых аллергических реакций поражение кожных покровов становится более выраженным и характеризуется развитием генерализованной крапивницы с захватом практически всей поверхности кожи и появлением новых пузырей в течение нескольких суток. Нередко при этом отмечаются признаки ангионевротического отека Квинке с возникновением ограниченного отека кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек. Патологический процесс чаще локализуется в области лица, поражая губы и веки, иногда встречается на кистях, стопах и мошонке, может приводить к отеку гортани и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Острая аллергическая реакция с развитием воспаления слизистой оболочки гортани и бронхов может вызывать тяжелые осложнения вплоть до летального исхода от асфиксии.

Наиболее тяжелые последствия гиперчувствительности иммунной системы наблюдаются в случае развития анафилактического шока. При этом поражаются жизненно важные органы и системы организма – сердечно-сосудистая и дыхательная с возникновением выраженной артериальной гипотензии, коллаптоидного состояния и потери сознания, а также нарушений дыхания вследствие отека гортани или бронхоспазма. Клинические проявления, как правило, развиваются в течение нескольких минут после контакта с аллергеном, при отсутствии квалифицированной неотложной помощи нередко наступает смерть.

Диагностика острых аллергических реакций

Диагностика острых аллергических реакций предусматривает тщательный анализ анамнестических данных (переносимость лекарственных препаратов и сывороток, перенесенные ранее аллергические заболевания), клинических проявлений аллергии (поражение кожи, верхних дыхательных путей, признаки удушья, обморок, наличие судорог, нарушение сердечной деятельности и т. д.). Необходим осмотр аллерголога-иммунолога и других специалистов: дерматолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, ревматолога и пр.

Выполняются общеклинические лабораторные исследования (крови, мочи), биохимический анализ крови, по показаниям – определение ревматоидного фактора и антинуклеарных антител, маркеров вирусного гепатита, наличия антител к другим микроорганизмам, а также необходимые в данном конкретном случае инструментальные диагностические процедуры. При возможности могут проводиться кожные пробы, определение общего и специфических иммуноглобулинов класса E, а также другие используемые в аллергологии обследования.

Дифференциальная диагностика острых аллергических реакций требует исключения широкого круга различных аллергических, инфекционных и соматических заболеваний, сопровождающихся кожными проявлениями, поражением слизистых оболочек внутренних органов, нарушением функции дыхания и кровообращения.

Лечение острых аллергических реакций

Лечебные мероприятия при острых аллергических реакциях должны включать скорейшую элиминацию аллергена, проведение противоаллергической терапии, восстановление нарушенных функций дыхания, кровообращения и других систем организма. Чтобы прекратить дальнейшее поступление вещества, вызвавшего развитие повышенной чувствительности, необходимо остановить введение лекарственного средства, сыворотки или кровезаменителя (при внутримышечных и внутривенных инъекциях, инфузиях), уменьшить всасывание аллергена (наложение жгута выше места введения лекарства или укуса насекомого, обкалывание этого участка с использованием раствора адреналина).

Проведение антиаллергической терапии предусматривает использование антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидных гормонов местно, внутрь или парентерально. Конкретные дозировки препаратов и способ их введения зависят от локализации патологического процесса, тяжести острой аллергической реакции и состояния больного. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию нарушенных функций организма и, прежде всего, дыхания и кровообращения. Так при бронхоспазме ингаляционно вводятся бронхолитические и противовоспалительные препараты (ипратропия бромид, сальбутамол и др.), при выраженной артериальной гипотензии назначаются вазопрессорные амины (допамин, норадреналин) с одновременным восполнением объема циркулирующей крови.

В тяжелых случаях неотложная помощь оказывается в условиях реанимационного отделения стационара с применением специальной аппаратуры, поддерживающей функцию кровообращения и дыхания. После купирования острых проявлений аллергических реакций лечение осуществляется врачом-аллергологом-иммунологом с использованием индивидуально подобранной схемы медикаментозной терапии, соблюдением элиминационной диеты, при необходимости – проведением АСИТ.

Острые аллергические реакции

Аллергические заболевания в настоящее время представляют собой весьма распространенный тип патологии. Считается, что 10% населения земного шара страдают этими заболеваниями.

Аллергические реакции, по разным данным, особенно часто (у 7-30% больных) возникают под влиянием лекарственных веществ. К таким средствам относятся антибиотики, препараты плазмы крови и ее белков, полипептидные, антисептические, антитоксические сыворотки, новокаин, пероральные гипогликемические средства, нейролептики, препараты йода и др.

Кроме того, аллергические реакции могут возникнуть под влиянием пищевых аллергенов — рыбы некоторых видов, мяса, яиц, молока, шоколада, бобов, томатов, а также пищевых добавок — антиокислителей, красителей, ароматических веществ и пр.

Существует большое количество промышленных аллергенов, аллергенов инфекционного происхождения, растительных, бытовых (пыль, частички насекомых) и др. Укусы ядовитых животных, по существу, также могут вызывать развитие местных и общих тяжелых аллергических реакций.

Аллергические реакции протекают в три стадии — иммунологическая, патохимическая и патофизиологическая (или клиническая).

Иммунологическая стадия, в свою очередь, имеет 2 фазы — сенсибилизации и разрешающей, или фазы иммунокинеза.

В фазе сенсибилизации под влиянием антигена, которым может быть любое вещество из перечисленных выше, (3-лимфоциты вырабатывают вещества из группы иммуноглобулинов — антитела, которые фиксируются на тучных клетках, ба-зофилах крови и некоторых других клеточных образованиях.

При повторном поступлении антиген соединяется с антителом, образуя комплекс «антиген-антитело», в чем и состоит сущность разрешающей фазы иммунологической стадии аллергической реакции.

Под воздействием комплекса «антиген-антитело» повышается проницаемость клеточных мембран и даже происходит их разрушение, в результате чего развивается вторая — патохимическая стадия аллергической реакции.

Ее суть заключается в выходе в кровь ряда биологически активных веществ, называемых медиаторами аллергической реакции. Это гистамин, серотонин, аце-тилхолин, брадикинин и другие кинины, простагландины, цитокины, тромбоксан, фактор агрегации тромбоцитов и ряд других веществ, которые в обычных услови

ях выделяются в небольших количествах и выполняют функции местных регуляторов кровообращения и обменных процессов. В данной же ситуации они выходят в кровь в больших количествах и вместо физиологического эффекта оказывают повреждающее действие, в чем и состоит существо третьей — патофизиологической, или клинической, стадии аллергической реакции.

Что делают эти вещества?

Гистамин возбуждает два типа гистаминовых рецепторов, в результате чего происходит сокращение гладкомышечных клеток капилляров, что приводит к повышению проницаемости капилляров, развитию отека и воспаления. Усиливается также секреция железистого аппарата, в основном бронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта.

Под воздействием серотонина усиливается сокращение гладкой мускулатуры матки, кишечника, бронхов, кровеносных сосудов, прогрессирует воспалительная реакция, развивается агрегация тромбоцитов.

Фактор агрегации тромбоцитов способствует выделению из них серотонина, что усиливает вызываемые им эффекты.

Активация кинников приводит к повышению проницаемости сосудов, ослаблению сердечной деятельности, формированию боли.

Простагландины нарушают тонус гладкой мускулатуры бронхов и кровеносных сосудов: одни из них вызывают спазм, а другие — расширение со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Цитокины, как и многие другие медиаторы, участвуют в формировании аллергического отека и воспаления.

Таким образом, действие избыточного количества медиаторов приводит к различным по клиническим проявлениям нарушениям в работе организма.

Следует отметить, что повреждающее действие указанных веществ может проявляться не только в результате развития аллергических реакций, но и вследствие любой тяжелой патологии — шока, кровопотери, тяжелой ОДН и т. д., приводящей к полиорганной недостаточности.

Клиническая стадия аллергической реакции проявляется различно, что зависит от количества комплексов «антиген-антитело», места их локализации, пути поступления аллергена в организм.

По скорости развития все аллергические реакции делятся на два типа: реакции замедленного типа, которые развиваются в течение 1-2-х суток, и реакции немедленного типа, развивающиеся в течение 10-20 мин после повторного поступления аллергена.

Неотложные состояния возникают главным образом при развитии аллергических реакций немедленного типа и проявляются в виде анафилактического шока (лекарственного анафилактического шока), острого эпидермального некролиза, или синдрома Лайелла, гигантской крапивницы, или отека Квинке, обострения бронхиальной астмы и астматического статуса. Аллергические реакции проявляются также в виде сывороточной болезни (феномен Артюса), поллинозов (сенной лихорадки), ринита, крапивницы, синдрома Стивенса-Джонсона и др.

Общие принципы лечения больных с тяжелыми аллергическими реакциями заключаются в принятии мер интенсивной терапии и реанимации, направленных на устранение тех нарушений, которые возникают в организме (острая

дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность и др.), а также в применении препаратов, воздействующих непосредственно на течение аллергической реакции. Многие средства при этом могут воздействовать на обе стороны патологического процесса. Следует иметь в виду, что врач имеет возможность воздействовать на течение всех трех стадий аллергической реакции.

Адреналин является препаратом первой линии при лечении больных с тяжелыми аллергическими реакциями. Он возбуждает все адренореактивные структуры организма, стабилизирует гемодинамику и препятствует высвобождению медиаторов из базофилов и тучных клеток.

Глюкокортикоидные гормоны оказывают сложное разностороннее влияние на течение аллергической реакции. Они уменьшают возможность выработки антител и образования комплексов «антиген-антитело», тормозят выработку цитоки-нов, простагландинов, развитие лимфоидной ткани, уменьшают число тучных клеток, подавляют активность гиалуронидазы, нормализуют проницаемость капилляров. Кроме того, они стимулируют образование особых белков — липокор-тинов, обладающих противоотечной активностью.

Антигистаминные препараты блокируют гистаминовые рецепторы, препятствуя тем самым развитию эффектов, связанных с действием избыточных доз гистамина. Блокаторы рецепторов I типа — димедрол, дипразин (пипольфен), таве-гил и другие препараты предупреждают эффекты, связанные с воздействием на гладкую мускулатуру, а блокаторы рецепторов II типа — циметидин, ранитидин и др. — эффекты, связанные с возбуждением железистого аппарата, главным образом желудочно-кишечного тракта.

Ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал и другие препараты — предупреждают активацию кининов и развитие их повреждающего действия.

Гепарин является антагонистом гистамина и серотонина в крови.

Кроме того, есть группа препаратов (интал, кетотифен и др.), которые не действуют на уже развившуюся аллергическую реакцию, но предупреждают освобождение медиаторов из тучных клеток. Их применяют для профилактики обострения аллергических заболеваний — бронхиальной астмы, сенной лихорадки, аллергических ринитов, бронхитов и т.д.

Острые аллергические реакции:причины, симптомы и оказание первой помощи

Аллергическая реакция — это неадекватный ответ иммунной системы человека, возникающий при попадании в его организм различного рода аллергенов. Е ë суть заключается в том, что антитела, призванные защищать от чужеродных веществ, проявляют повышенную активность. Взаимодействуя с аллергенами, они начинают вырабатывать медиаторы аллергии, главным из которых является гистамин. Медиаторы оказывают негативное влияние на органы и ткани человека, что приводит к возникновению аллергических реакций различной степени тяжести. Из множества существующих аллергенов, несущих опасность для организма, выделяют следующие группы:
— лекарственные препараты;
— пыльца растений;
— продукты питания животного и растительного происхождения;
— продукция химического производства (краски, порошки, бензин, растворители);
— яды насекомых;
— воздействие высоких и низких температур.

Даже при получении ничтожно малых доз аллергена возможно молниеносное развитие тяж ë лых аллергических реакций, когда вовремя не оказанная медицинская помощь приводит к резкому ухудшению здоровья. Клинические проявления острых аллергических реакций могут быть различными. Рассмотрим наиболее распростран ë нные и особо опасные из них.

Острый отек гортани

Развивается отечность очень быстро. Затрудняется вздох, появляется одышка, синюшность видимых слизистых оболочек, охриплость голоса. От ë к гортани сочетается с раздирающим кашлем. Основные причины развития: попадание аллергена в организм респираторным путем (шерсть животного, пыльца, химические компоненты). Больного необходимо срочно доставить в медицинское учреждение для оказания неотложной помощи.

Ограниченный отек Квинке

Для отека Квинке (ангионевротического отека, гигантской крапивницы) характерно появление аллергических реакций на ограниченных участках тела или слизистых оболочках. Чаще всего быстро развивающийся отек слизистых оболочек или подкожной жировой клетчатки локализуется на лице, в полости рта, реже — на конечностях. Такая реакция характерна как для взрослых, так и для детей. Чаще встречается у представительниц женского пола, наиболее редко — у пожилых людей. Начинается заболевание внезапно. Буквально за несколько минут различные участки тела (а зависимости от вида аллергена) начинают увеличиваться, опухать. Отечность сопровождается распирающим чувством боли, может наблюдаться повышение температуры тела. В наиболее опасных случаях отек распространяется и на гортань и язык — может возникнуть асфиксия. Рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью, дать больному антигистаминный препарат, а на участки от ë ков накладывать холодные компрессы.

Отек Квинке может проявляться несколько часов (реже — дней), а потом исчезнуть без следа. Опасность заболевания — возможный рецидив, который говорит о том, что аллерген в организме ещ ë присутствует. Чтобы избавиться от интоксикации организма, рекомендуется применение « Антиаллергической программы » — серии препаратов на растительной основе, подобранных таким образом, чтобы комплексно взаимодействовать на организм:
— очистить ЖКТ,
— стимулировать выработку желчи и печеночных ферментов, нейтрализующих свободные радикалы и способствующих быстрому выведению шлаков, токсинов и аллергенов;
— контролировать уровень гистамина;
— выводить лишнюю жидкость, предупреждая образование отечности;
— регулировать выработку IgE.

Чаще всего крапивница является проявлением пищевой аллергии. Аллергические реакции, при которых тело покрывается зудящими волдырями, быстро сливающимися в большие пятна, могут возникнуть при употреблении в пищу шоколада, куриных яиц, рыбы, орехов, м ë да, цитрусовых и некоторых ягод. Однако не исключены случаи появления кожного заболевания при контакте с пыльцой растений, пылью, солнечными лучами, холодным воздухом или от укусов насекомых. Клиническая картина крапивницы:
— появление характерных волдырей, которые вызывают зуд и жжение;
— иногда — повышение температуры;
— общая слабость;
— в редких случаях — расстройство ЖКХ .

Для оказания помощи исключают контакт больного с аллергеном. Если это пищевая аллергия, промывают желудок водой с активированным угл ë м, дают противогистаминный препарат и наблюдают за дыханием больного. При затрудн ë нном дыхании проводят искусственную вентиляцию л ë гких. В некоторых случаях крапивница возникает одновременно с от ë ком Квинке или предшествует ему. Быстро избавиться от аллергических симптомов и последствий интоксикации крапивницы поможет « Антиаллергическая программа » .

Но нередко бывает так, что острую реакцию организма провоцирует проникновение в организм паразитов, грибков, яиц гельминтов. Избавиться от чужеродных организмов на любой стадии развития и быстро снять симптомы « недовольства » организма нежданными соседями поможет антипаразитарная программа.

Аллергическая реакция по анафилактическому типу признана наиболее опасным проявлением аллергии, которая характеризуется молниеносным развитием. Причиной развития реакции могут стать любые аллергены, но наиболее часто проявляется при приеме лекарственных препаратов, при высокой концентрации пыльцы или множественных укусов насекомых. При анафилактическом шоке наблюдается кратковременное возбуждение жизненно-важных органов человека, после чего наступает угнетение их функций. Первые признаки заболевания начинаются буквально через несколько секунд после контакта с аллергеном. Наиболее типичные случаи анафилактического шока сопровождаются следующими симптомами:
— покраснением кожных покровов, которое сменяется резкой бледностью;
— учащением дыхания и пульса;
— нарушением дыхания;
— посинением носо-губного треугольника;
— проявлением мелкой зудящей сыпи;
— отеком нижней половины лица, шеи;
— чувством страха и беспокойство;
— затуманенностью сознания, обмороком;
— липким холодным потом.

В дальнейшем пульс замедляется, дыхание ослабевает, реакции организма затормаживаются, возможна непроизвольная дефекация, мочеиспускание и полная потеря сознания. В опасных случаях к анафилактическому шоку присоединяется отечность слизистой (отек Квинке), гортань, язык опухают, перекрывая доступ кислороду. Эффективная помощь при анафилактическом шоке может быть оказана только в медицинском учреждении. Однако до приезда врачей необходимо бороться за жизнь больного. По возможности, следует удалить аллерген (если это жало пчел и другие видимые провокаторы). Пострадавшего укладывают в горизонтальное положение, проверяют проходимость верхних дыхательных путей и положение языка. Обеспечивают приток свежего воздуха и не допускают переохлаждения. Можно прикладывать к конечностям грелки с горячей водой, дать антигистаминный препарат.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний (стр. 1 )

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ (РААКИ)

Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний

Список сокращений 2

3. Диагноз и обследование 8

3.1. Неспецифические методы обследования 9

3.1.1. Физикальное обследование при аллергических заболеваниях 9

3. 1.2. Неспецифические лабораторные методы обследования 9

3.1.3. Инструментальные методы обследования при аллергических

3.1.4. Функциональные методы исследования 10

3.1.4.1. Исследование функции внешнего дыхания 10

3.1.4..2. Бронхомоторные тесты 11

3.2. Специфические методы аллергологического обследования 12

3.2.1. Сбор аллергологического, фармакологического, пищевого

3.2.2. Порядок ведения пищевого дневника 14

3.2.3. Кожные тесты с различными группами аллергенов 15

3.2.4. Провокационные тесты с аллергенами 20

3.2.5. Алгоритм диагностики лекарственной аллергии 21

3.2.6. Особенности диагностики пищевой аллергии 22

3.2.7. Методы диагностики АЗ in vitro 23

4. Альтернативные методы диагностики аллергических заболеваний 26

5.Литературные источники 28

АВ – аллергическое воспаление

АЗ – аллергические заболевания,

АКД – аллергический контактный дерматит

АР – аллергический ринит,

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия

АтД – атопический дерматит,

БАВ – биологически активные вещества

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИА – инсектная аллергия

ИДС – иммунодефицитное состояние

КПТ – кожные прик-тесты

КР – клинические рекомендации

ЛА – лекарственная аллергия,

ОФВ1 – форсированный выдох за секунду

ПА – пищевая аллергия,

ПАР – неаллергическая гиперчувствительность

РААКИ – Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

РЗ – респираторные заболевания,

ТТЕЭЛ – тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (с медикаментами)

ФВД – функция внешнего дыхания

ХРК – хроническая рецидивирующая крапивница

EAACI – Академия Аллергии и клинической иммунологии

Распространенность АЗ во всем мире постоянно возрастает как в развитых, так и, особенно, в развивающихся странах. В ряде регионов России и административных округах специализированная аллергологическая помощь пациентам ограничена, и ее обеспечивают врачи, работающие в первичной медико-санитарной помощи (например, терапевты, педиатры), или представители узких специальностей, (например, пульмонологи, оториноларингологи, дерматологи и другие. Специалисты обычно смотрят на аллергию с позиций своих органных интересов, тогда как аллергия системное заболевание, и у большинства пациентов отмечается аллергические поражения различных органов. Более того, аллергия оказывает существенное негативное влияние на течение и прогноз любого заболевания человека, нередко является причиной непрогнозируемых тяжелых, жизнеугрожающих реакций на медикаменты, пищевые продукты и другие внешние воздействия. В клинической практике смысловое использование термина «аллергия» определяется в рамках аллергических болезней, то есть – в «клинической аллергологии». Аллергологи – иммунологи являются специалистами, занимающимися проблемами диагностики, терапии, реабилитации и профилактики отдельных групп заболеваний, характеризующихся особым видом гиперчувствительности к определенным аллергенам. К таким заболеваниям относятся: бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, аллергодерматозы (АтД, крапивница и ангиоотеки, АКД и другие), лекарственная и пищевая аллергия, инсектная аллергия и др. В настоящее время около 30% населения планеты страдает АЗ, в России – от 17,5% до 30% (данные Института Иммунологии), что значительно выше данных официальной статистики в России, по которым распространенность АЗ на порядок ниже действительных, объективных данных. В то же время 50-60%, так называемых, хронических «аллергических» проявлений являются результатом других болезней/и нарушений, но не аллергических. В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных, в клинической практике врача необходимо использовать методы диагностики АЗ, направленные на распознавание состояний или установление факта наличия, либо отсутствия АЗ. Унифицированные подходы и систематизация методов, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, и иных исследований, в целях определения диагноза и выбора лечебно-профилактических мероприятий, позволяет унифицировать оптимальные режимы лечебно – диагностического процесса и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Настоящие клинические рекомендации предназначены для врачей общей практики и врачей различных специальностей (терапевты, отоларингологи, педиатры, дерматологи, гастроэнтерологи, неврологи и др.).

При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надёжных клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации подготовлены на основе принципов доказательной медицины с использованием инструмента AGREE II (ЭГРИ, Согласие II). (AGREE II – Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation – опросник по экспертизе и аттестации руководств – является международным инструментом оценки качества клинических рекомендаций).

Разработчики и авторы формулировали положения, которые касаются терминологии, эпидемиологии, оценки факторов риска, клинического управления и ведения пациентов с АЗ

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

– Поиск в электронных базах данных.

– Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Настоящие КР, основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D.[3]:

Таблица 1 – Рейтинговая схема оценки достоверности данных

Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа

Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания

Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

Кроме того учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. (табл. 2)

Таблица 2. – Рейтинговая схема для оценки силы доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Метод валидации рекомендаций:

– Внешняя экспертная оценка

– Внутренняя экспертная оценка

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установивших, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в КР.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Острые аллергические реакции клинические рекомендации

Догоспитальная помощь при острых аллергических заболеваниях: теория и практика

А.В. Дадыкина, И.В. Духанина кандидат медицинских наук, доцент, Л.С. Намазова , доктор медицинских наук, профессор, А.Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, К.К.Турлубеков, кандидат медицинских наук, Национальное научно-практическое обществ

Аллергические заболевания занимают лидирующее место среди медицинских проблем во всем мире. Около 20 – 30 % населения земного шара хотя бы раз в жизни перенесли аллергическую реакцию. В последние десятилетия регистрируется рост заболеваемости в 2 – 3 раза каждые 10 лет. Масштаб распространенности аллергии расценивается, как эпидемия, и требует пристального внимания врачей разных специальностей. Среди провоцирующих факторов и факторов риска развития аллергических реакций особое значение имеют: резкое ухудшение экологии, острый и хронический стресс, интенсивное развитие всех видов промышленности без достаточного соблюдения природоохранительных мер, бесконтрольное широкое применение медикаментов, широкое использование косметики и синтетических изделий, прочное внедрение в быт средств для дезинфекции и дезинсекции, изменение характера питания, появление новых аллергенов [4,5,13,16,18,19,20].

По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) за 2001 год, число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний (ОАЗ) в целом по РФ возросло на 18%, в Москве на 36%. При этом их частота в различных регионах составляет от 1 до 5% всех случаев выездов бригад скорой медицинской помощи.

Патогенез аллергических реакций на сегодняшний день изучен достаточно полно и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. При контакте с аллергеном признаки аллергического воспаления появляются в ткани органа-«мишени», которым могут быть кожа, бронхи, желудочно-кишечный тракт и т.д. Центральная роль в реализации этих иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е, связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.) и развитию клинических проявлений [7,11,14,15].

Острые аллергозы характеризуются непредсказуемым возникновением, острым течением, высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений и требуют немедленной помощи «на месте» врача любой специальности. Для улучшения эффективности лечения на догоспитальном этапе в 2001 году был создан и неоднократно опубликован стандартный алгоритм оказания скорой медицинской помощи (СМП) при острых аллергических заболеваниях [1,2,6,9]. Данные методические рекомендации для врачей СМП, терапевтов, педиаторов и аллергологов включают ряд основных позиций.

1. При диагностике ОАЗ врач должен задать пациенту следующие обязательные вопросы:

  • Были ли в анамнезе аллергические реакции?
  • Что их вызывало?
  • Чем они проявлялись?
  • Какие препараты применялись для лечения (антигистаминные, глюкокортикостероиды, адреналин и др.)?
  • Что предшествовало развитию аллергической реакции на этот раз (продукт питания, не входящий в обычный рацион, укус насекомого, прием лекарства и т.д.)?
  • Какие меры принимались до вызова врача и эффективность предшествующей терапии?

2. Оценка тяжести состояния больного.

При начальном осмотре обращают внимание на наличие: изменений кожных покровов и видимых слизистых (гиперемия, высыпания по типу крапивницы, припухлость и отеки, следы расчесов); стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или резкого снижения обычного артериального давления; гастроинтестинальных симптомов (тошнота, боль в животе, диарея); изменение сознания.

По прогнозу течения и риску развития жизнеугрожающих состояний ОАЗ подразделяются на:

  • 1) легкие, к которым относят аллергический ринит (круглогодичный или сезонный), аллергический конъюнктивит (круглогодичный или сезонный), локализованную крапивницу;
  • 2) среднетяжелые/тяжелые (прогностически неблагоприятные) – генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение (приступ) бронхиальной астмы, анафилактический шок.

Клиническая картина острых аллергических заболеваний представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая картина острых аллергических заболеваний.

Аллергические заболевания


Клинические проявления

Затруднение носового дыхания или заложенность носа, отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого слизистого секрета, чихание, чувство жжения в глотке.

Гиперемия, отек, инъецированность конъюнктивы, зуд, слезотечение, светобоязнь, отечность век, сужение глазной щели.

Внезапно возникающее поражение части кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся выраженным зудом.

Внезапно возникающее поражение всей кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся резким зудом.

Отек Квинке

Локальный отек кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Одновременно с кожными проявлениями может отмечаться отек суставов, слизистых оболочек, в т.ч. гортани и ЖКТ. Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием. Отек слизистой желудочно-кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой.

Артериальная гипотония и оглушенность при нетяжелом течении, коллапс и потеря сознания при тяжелом течении, нарушение дыхания вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхоспазма, боль в животе, крапивница, кожный зуд. Клиника развивается в течение часа после контакта с аллергеном (чаще, в течение первых 5 минут).

3. Неотложная терапия при ОАЗ на догоспитальном этапе проводится по следующим направлениям:

  • Прекращение дальнейшего доступа предполагаемого аллергена (наложение жгута, обкалывание адреналином места инъекции или укуса и т.д.).
  • Противошоковые мероприятия (рис. 1).
    При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, при наличии съемных зубных протезов – удалить. Внутримышечно вводят адреналин в дозе 0,1 – 0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора!) и внутривенно – растворы (эффективнее коллоидные). При необходимости инъекции повторяют через 5 – 20 минут. Для примерно 90% пациентов этого лечения бывает достаточно. При нестабильной гемодинамике и ухудшении состояния больного проводится внутривенная инфузия адреналина под контролем ЧСС, уровня АД (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт. ст.). При этом 1 мл 0,1% раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится как можно медленнее.

  • Симптоматическая терапия. При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение b2-агонистов, холинолитиков, глюкокортикостероидов через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение ОЦК проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов. При этом вазопрессорные амины применяют только после восполнения ОЦК. При брадикардии возможно введение атропина. При цианозе, диспноэ, сухих хрипах показана также кислородотерапия.
  • Противоаллергическая терапия.
    Для лечения легких ОАЗ применяются антигистаминные препараты в виде монотерапии. Купирование среднетяжелых/тяжелых ОАЗ проводиться глюкокортикостероидными гормонами (ГКС). При отеке Квинке вводят преднизолон внутривенно струйно в дозе 60-150 мг, а при генерализованной крапивнице – предпочтительнее бетаметазон (дипроспан) внутримышечно 1-2 мл. Для предупреждения влияния на ткани новых порций гистамина целесообразно их сочетание с Н1-гистаминовыми блокаторами.

Антагонисты Н1-рецепторов I поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин, дифенгидрамин, прометазин и другие) обладают высокой липофильностью, проникают через гематоэнцефалический барьер, оказывают седативный эффект, вызывают нарушение координации, головокружение, снижение способности концентрировать внимание. Эти препараты имеют сродство к холинергическим рецепторам и могут вызывать сухость слизистых оболочек, нарушение мочеиспускания.

Кроме того, при длительном использовании антигистаминных препаратов 1 поколения появляется снижение их терапевтической активности (тахифилаксия), вследствие уменьшения чувствительности рецепторов к агенту при повторном введении. Эти препараты оказывают кратковременное действие и применяются 3-4 раза в день. Антагонисты Н1-рецепторов II поколения (цетиризин, акривастин, лоратадин) и III поколения (фексофенадин) объединяют в группу новых антигистаминных препаратов. Их преимуществом, наряду с хорошей переносимостью, являются улучшенные показатели фармакокинетики, что позволяет достигать быстрого эффекта при преме их внутрь. При этом они обладают длительным терапевтическим действием (более 24 часов).

4. Показания к госпитализации.

Больные со средетяжелыми/тяжелыми ОАЗ должны быть госпитализированы в стационар для дальнейшего наблюдения. При легких аллергических реакциях вопрос о госпитализации решается индивидуально в каждом конкретном случае.

5. Типичные ошибки применения лекарственных средств на догоспитальном этапе. Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это лишь приводит к неоправданной потере времени; использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипотонии. Использование таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях. Ошибочным следует считать также позднее назначение ГКС, необоснованное применение малых доз ГКС, отказ от использования топических ГКС и b2-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме [3,8,12,17].

В настоящее время ННПОСМП проводит многоцентровые динамические открытые рандомизированные клинические исследования применения новых антигистаминных препаратов в рамках данных рекомендаций. Участвуют многие города России (Владикавказ, Ессентуки, Кимры, Кисловодск, Курск, Нефтеюганск, Норильск, Одинцово, Пермь, Пятигорск, Северодвинск, Тверь, Усть-Илимск) и Казахстана (Кокшетау, Атерау).

Анализ лечения и ведения больных острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном этапе по критерию соответствия методическим рекомендаций.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: