Пищевая аллергия клинические рекомендации

Пищевая аллергия у детей

БА — бронхиальная астма

БКМ — белок коровьего молока

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИФА — иммунно-ферментный анализ

КДБА — коротко действующий β2–агонист

ЛТБ — липидтранспортирующие белки

ПА — пищевая аллергия

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

Bet v 1 — главный аллерген пыльцы березы

CAST-COMBI — комбинированный аллерген-стимулирующий тест

Da — дальтон – единица измерения массы пептидов или белков

EAACI — Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии

EK-CAST — клеточный тест высвобождения лейкотриенов после воздействия аллергена на клетку

ESPGHAN — Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов

FLOW-CAST — проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной цитометрии с двойной меткой

Gly m4,m5, m6 — компоненты аллергена сои

IgЕ — иммуноглобулин класса Е

LCT — ген лактазы

Mal d 1 — белок аллергена яблока

PR–белки — группа экстраклеточных защитных белков растений (pathogenesis-related proteins)

Pru p 1, p 2, p 4 — белоки аллергена персика

Th2 — хелперные лимфоциты 2 типа

Tri a 19 — компонент ω-5-глиадина

UHT — ультравысокая температурная обработка

1. 2016 Клинические рекомендации «Пищевая аллергия у детей» (Союз педиатров России).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Рекомендовано проведение этиологического лечения — исключение из питания причинно-значимых продуктов. В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии.

Сила рекомендаций – IV (достоверность доказательств – D)

Комментарии:

Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка.

Диетотерапия ПА носит поэтапный характер:

1 этап — диагностический.

2 этап – лечебная элиминационная диета.

3 этап — расширение рациона.

Тактика ведения детей с ПА на этапах диетотерапии

Рисунок. Алгоритм диагностики и ведения пациентов с ПА на 1 этапе диетотерапии

Примечание. * — при наличии клинических реакций отсутствие специфических IgE не исключает аллергии на пищевой белок, ** — при наличии тяжелых реакций в анамнезе и высоких уровней специфических IgE от диагностического введения продукта рекомендуется воздержаться, следует оценить комплаенс (строгость соблюдения диеты), сенсибилизацию к более широкому кругу пищевых аллергенов, провести дифференциальную диагностику (см. выше); *** — молочные продукты (как высокоаллергенные, особенно для детей первого года жизни) даются в ограниченном объеме даже при отсутствии подтвержденной аллергии к БКМ.

Рисунок. Алгоритм диагностики и ведения пациентов с ПА на 2 и 3 этапах диетотерапии

Принципы введения прикорма детям первого года жизни с ПА

В связи с наличием широкого ассортимента лечебных смесей, рекомендуемые сроки назначения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим ПА, практически не отличаются от таковых у здоровых детей. Современные представления об оптимальном формировании пищевой толерантности требуют введения продуктов прикорма в возрасте не ранее 4 и не позже 6 месяцев, у детей с ПА также рекомендуется ориентироваться на эти сроки. Однако в каждом конкретном случае вопрос о времени введения прикорма решается индивидуально.

В зависимости от нутритивного статуса ребенка и характера стула первым прикормом является овощное пюре или безмолочная каша. Чаще первым прикормом является монокомпонентное пюре из овощей светлой окраски: кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной, брюссельской капусты, брокколи, светлоокрашенной тыквы.

При дефиците массы тела первым прикормом может быть безмолочная безглютеновая каша (гречневая, кукурузная, рисовая), затем вводятся овощи.

С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные детские мясные консервы или пюре домашнего приготовления из конины, мяса кролика, индейки, свинины.

Первым фруктовым прикормом является пюре из яблок или груш светлой окраски. Введение фруктовых соков откладывается, особенно у детей с гастроинтестинальными симптомами.

Каждый новый продукт вводят в питание ребенка постепенно, на адаптацию к нему дается 1-2 недели, другие новые продукты в этот период в питание не вводятся. Предпочтение отдается монокомпонентным продуктам. Новый продукт впервые включается в рацион ребенка в количестве не более 5 мл (г), предпочтительно в утренние кормления, чтобы иметь возможность в течение дня оценить его переносимость (появление или усиление кожных высыпаний, изменение стула и т.п.). В случае отсутствия аллергической реакции объем нового продукта ежедневно увеличивается на 10–30 г до достижения возрастного объема блюда в течение 5-7 дней.

Диетотерапия ПА у детей старше года

При составлении элиминационного рациона детям в возрасте старше одного года в качестве основы используют неспецифическую гипоаллергенную диету (на основе стола №5), что учитывает высокую частоту коморбидной патологии органов пищеварения у детей с аллергией. Из рациона исключаются продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), блюда со свойствами неспецифических раздражителей ЖКТ. Данная диета также предусматривает щадящую кулинарную обработку, при этом блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются.

Содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность гипоаллергенной диеты должны соответствовать физиологическим потребностям ребенка.

  • бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сардельки, ветчина), печень, рыба, икра, морепродукты, яйца, острые и плавленые сыры, майонез, кетчуп, горчица, хрен, тугоплавкие жиры и маргарин;
  • редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы, а также — дыня, арбуз, грибы, орехи, фрукты и ягоды красной и оранжевой окраски (цитрусовые, земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас);
  • газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, кисели, мед, шоколад, карамель, мороженое, зефир, пастила, торты, кексы, свежая выпечка, жевательная резинка.

Из питания исключаются также все продукты, содержащие выявленные причинно-значимые аллергены. Срок элиминации определяется индивидуально на основании результатов обследования и наблюдения.

При достижении ремиссии рацион должен постепенно расширяться за счет ранее исключенных продуктов и блюд (кроме продуктов, обладающих повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащих искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), неспецифических раздражителей ЖКТ).

Следует отметить, что вышеперечисленные продукты, часто вызывающие как истинные аллергические реакции, так и реакции неиммунного характера, могут являться триггерами аллергических реакций, поэтому употребление их может ограничиваться в течение продолжительного времени, при этом длительность и строгость элиминации всегда определяется индивидуально.

Дети в возрасте старше одного года с хроническим течением ПА и множественной сенсибилизацией могут нуждаться в длительном исключении широкого спектра продуктов из питания, что может приводить к развитию дефицита различных пищевых веществ.

Продукты, наиболее часто исключаемые из гипоаллергенных диет больных с ПА и возникающие при этом дефициты макро- и микронутриентов

Пищевая аллергия у детей клинические рекомендации

Пищевая аллергия у детей первых месяцев жизни в клинической практике педиатра:

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь; 2016; стр. 45-52.

Т.А. Филатова, профессор, д. м. н., М.Г. Ипатова, к. м. н., доцент, ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва В статье представлены современные данные о клинических проявлениях аллергии на белок коровьего молока у детей раннего возраста. Приведены два клинических примера с поздней диагностикой гастроинтестинальной формы пищевой аллергии на белок коровьего молока.

Ключевые слова: белок коровьего молока, аллергия, дети, лечениеKeywords: cow’s milk protein, allergy, children, treatment.

Пищевая аллергия — это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (как IgE-опосредованные, так и не-IgE-опосредованные аллергические реакции) [1]. Пищевая аллергия характеризуется патологической иммунной реактивностью у генетически предрасположенных лиц.

Известно, что желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) не только выполняет пищеварительную функцию, но и является основным иммунным органом, который взаимодействует с чужеродными антигенными структурами на границе соприкосновения внешней и внутренней среды организма (пищевыми белками, разнообразными микроорганизмами, гельминтами, токсическими веществами и др.) [2]. Иммунная система ЖКТ выполняет двойную селективную функцию: осуществляет отбор питательных веществ, необходимых для роста и развития организма, и предотвращает развитие патологических иммунных реакций к белкам пищи, которые могут проявляться пищевой аллергией. В большинстве случаев иммунная реакция к белкам пищи не развивается благодаря уникальной способности иммунной системы ЖКТ формировать пищевую толерантность. Формирование пищевой толерантности — это активный иммунный ответ, связанный с функциональной и морфологической зрелостью клеток пищеварительного тракта и иммунной системы детей первых месяцев жизни [3].

Поскольку белковый антиген первично попадает в желудочно-кишечный тракт, у значительной части пациентов гастроэнтерологические проявления пищевой аллергии встречаются преимущественно в раннем возрасте. Эти проявления достаточно разнообразны и могут не иметь специфических клинических симптомов, в связи с чем их диагностика и патогенетическая терапия зачастую запаздывают [4, 5]. Следует отметить, что поздняя диагностика аллергических заболеваний ЖКТ у детей связана и с недостаточным знанием участковыми педиатрами и детскими гастроэнтерологами клинических проявлений аллергических поражений пищеварительного тракта у детей.

У детей первых месяцев жизни на любом виде вскармливания (грудном, смешанном или искусственном) основной причиной аллергического поражения являются белки коровьего молока (БКМ) [6, 7]. Поэтому основной метод лечения — элиминационная диета с исключением из рациона молочных белков. Если ребенок находится на грудном вскармливании, диету должна соблюдать кормящая мама. При смешанном или искусственном вскармливании молочная смесь* должна быть заменена на лечебную на основе глубокогидролизованного сывороточного или казеинового белка.

При неправильной интерпретации симптомов пищевой аллергии возможны врачебные ошибки, приводящие к необоснованным диагностическим вмешательствам и неправильной тактике ведения пациентов. Приводим два клинических примера пищевой аллергии у детей раннего возраста.

Клинический пример 1

Девочка Марина А. В октябре 2015 года в возрасте 4 месяцев госпитализирована в стационар дневного пребывания ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с жалобами на срыгивания или рвоту после каждого кормления, запоры до 2-3 дней, стул после стимуляции газоотводной трубкой или после клизмы, сухость кожи.

Анамнез жизни и заболевания. Девочка от матери 38 лет с отягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом (хронический пиелонефрит, миомэктомия за 7 месяцев до наступления беременности, гипотиреоз (принимала L-тироксин, состояние эутиреоза)). Беременность 1-я, протекавшая c угрозой прерывания в 1-м и 3-м триместрах, артериальной гипертензией в 3-м триместре. Ребенок от 1-х оперативных родов на 40-й неделе беременности. При рождении масса тела 3400 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар — 8/9. В раннем неонатальном периоде (в родильном доме) после кормлений молочной смесью отмечались сильные срыгивания, потеря массы.

Выписана из родильного дома на 6-й день с весом 3070 г. С 3-х суток жизни ребенок находился на смешанном вскармливании (грудное молоко плюс базовая смесь на основе цельных белков коровьего молока). В связи с обильными срыгиваниями после каждого кормления ребенок за первый месяц прибавил 70 г вместо положенных 600 г. С 3-й недели жизни родители отмечали повышенное газообразование, запоры до 2-3 дней, стул после стимуляции газоотводной трубкой.

Для исключения аномалий развития верхних отделов пищеварительного тракта девочке в возрасте 1 месяца выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Данных о пилоростенозе и аномалии развития пищевода получено не было. ФЭГДС осложнилась перфорацией желудка. Девочка была госпитализирована в хирургическое отделение, где в экстренном порядке выполнена операция (лапароскопическое ушивание стенки желудка). Выписана через 10 дней с рекомендациями: продолжить смешанное вскармливание (грудное молоко плюс базовая смесь на основе цельных белков коровьего молока) по 90 мл 7 р/д, назначен курс домперидона и пробиотиков. На фоне вскармливания базовой смесью и терапии положительной динамики в состоянии ребенка не отмечалось, срыгивания и запоры сохранялись. Педиатром по месту жительства была рекомендована замена на смесь типа «Комфорт», затем на камедь-содержащую смесь, однако эффект не был получен: все симптомы у ребенка сохранялись до момента поступления в стационар дневного пребывания.

При поступлении: возраст 4 месяца, рост 57,5 см, масса тела 4500 кг. Кожа бледная, сухая. Явления атопического дерматита на щеках. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно; тургор тканей умеренно снижен. Носовое дыхание свободное; в легких дыхание пуэрильное, проводится симметрично, хрипов нет, ЧД 34 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 114-124 уд/мин, систолический шум. Живот вздут, перкуторно — коробочный звук, при пальпации мягкий, безболезненный. Справа в 2 см от пупочного кольца послеоперационный рубец до 5 мм. Печень +1 см, край мягкоэластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул после стимуляции 1 раз в 2-3 дня. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Вскармливание смешанное (грудное молоко плюс камедь-содержащая смесь). Следует отметить, что мама не соблюдала гипоаллергенную диету, в пищевом рационе — молочные продукты. Со слов мамы, после кормлений только грудным молоком срыгивания были менее выраженными.

Аллергологический анамнез отягощен: у папы поллиноз, атопический дерматит в дошкольном возрасте.

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Пищевая аллергия к белкам коровьего молока? Атопический дерматит, локализованная форма, легкое течение. Состояние после лапароскопического ушивания стенки желудка.

При обследовании: в клиническом анализе крови — умеренная эозинофилия до 7%. В биохимическом анализе крови все показатели в пределах референтных значений, за исключением умеренного снижения креатинина до 35,3 (норма 45-105) и незначительного повышения щелочной фосфатазы 352 (норма 50-331). В копрограмме: выраженная стеаторея 2-го типа, умеренное количество слизи, единичные лейкоциты.

При проведении УЗИ органов брюшной полости структурной патологии не выявлено. В иммунологическом исследовании: IgG, IgM — в пределах референтных значений, IgE повышен до 1,5 раз от нормы; IgA-уровень в 2 раза ниже нижней границы нормы. Выявлены специфические IgE-антитела к белку коровьего молока 8,69 МЕ/мл (+3 существенно увеличен; норма 15 или >8)

Пищевая аллергия клинические рекомендации

Каковы же причины развития пищевой аллергии у детей первого года жизни?

Во-первых, причины могут быть в нарушении состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Когда ребенок рождается, большинство его органов находятся на стадии «дозревания». Так, например, снижена выработка ферментов в ЖКТ. То есть поджелудочная железа еще не научилась в нужных количествах вырабатывать такие ферменты как трипсин (необходим для расщепления белков), амилаза (для расщепления углеводов), липаза (для расщепления жиров), в желудочном соке содержится мало протеаз (расщепляют белок) и т.д.

К тому же у новорожденных крох нарушен состав микрофлоры. Точнее, он еще полностью не сформировался. Таким образом, получается, что многие крупные молекулы (то, из чего состоит любой пищевой продукт), попав в животик новорожденного крохи, просто не могут перевариться. Поэтому-то мы и не кормим малышей до определенного возраста фруктами, творожком и мясом. А что же происходит с этими молекулами? Из-за повышенной проницаемости слизистой кишечника (также является особенностью новорожденного) эти молекулы проникают в кровеносные сосуды (ими пронизаны все стенки кишечника). На них вырабатываются антитела, которые называются IgE. Происходит «сенсибилизация» — повышенная чувствительность к определенным макромолекулам. То есть организм познакомился с этими макромолекулами, выработал антитела, и при следующей встрече антитела отреагируют на повторное поступление тех же макромолекул. Разовьется аллергическая реакция. Пищевая сенсибилизация может развиваться с первых дней или месяцев жизни ребенка.

Факторами риска развития аллергических реакций у детей могут быть наследственная предрасположенность и экологическое неблагополучие окружающей среды (в первую очередь курение матери во время беременности). Негативную роль играют также гестоз у матери (а следовательно, гипоксия — кислородное голодание — плода) и инфекционные заболевания, перенесенные матерью во время беременности (и проводимое в связи с этим лечение антибиотиками).

Какие нарушения в питании матери и ребенка могут привести к развитию пищевой аллергии?

Во-первых, это избыточное употребление кормящей матерью коровьего молока, творога, высокоаллергенных продуктов (шоколад, орехи, клубника, апельсины, красная рыба и икра). Во-вторых, ранний перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, особенно с использованием неадаптированных молочных смесей и назначение цельного коровьего молока на первом году жизни ребенка (в качестве основного продукта питания).
Клинические проявления пищевой аллергии чрезвычайно разнообразны:

  • Аллергические поражения кожи (атопический дерматит, отек Квинке, крапивница, строфулюс — детская почесуха).
  • Гастроинтестинальные нарушения (срыгивания, тошнота, рвота, колики, метеоризм, диарея, запор, неустойчивый стул).
  • Респираторные нарушения (бронхиальная астма, аллергический ринит).

Исследования показали, что у детей первого года жизни, страдающих аллергией, наиболее часто выявляется гиперчувствительность к белкам коровьего молока (85%). Причем известно, что среди детей первого года жизни аллергия к белкам коровьего молока встречается у 0,5-1,5% младенцев, находящихся на естественном вскармливании, и до 2-7% — на искусственном вскармливании. Среди больных атопическим дерматитом 85-90% детей страдают аллергией к белкам коровьего молока.

Также у малышей высока чувствительность к белку куриного яйца (62%), глютену (53%), белкам банана (51%), риса (50%). Реже встречается сенсибилизация к белкам гречи (27%), картофеля (26%), сои (26%), еще реже к протеинам кукурузы (12%), различных видов мяса (0-3%). Необходимо отметить, что у большинства детей (76%) выявляется поливалентная сенсибилизация, то есть аллергия к трем и более протеинам (белкам) пищевых продуктов.

Продукты с различным аллергизирующим потенциалом:

ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА И ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ: НОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полный текст:

Статья посвящена проблемам введения прикорма и диетотерапии у детей с пищевой аллергией. Пищевая сенсибилизация, как правило, является начальным звеном проявлений аллергии, представляет собой первый шаг так называемого атопического марша, вслед за которым могут развиваться более тяжелые, в том числе респираторные, проявления. Учитывая тот факт, что аллергические заболевания в настоящее время — одна из самых распространенных патологий с тенденцией к росту, актуален правильный выбор продуктов и своевременность введения прикорма, особенно детям с отягощенной наследственностью по аллергии. Данные продукты должны быть максимально безопасны, не вызывать сенсибилизации и одновременно обеспечивать ребенка необходимыми для его возраста макрои микронутриентами. В публикации представлен обзор самых актуальных исследований, проведенных в этом направлении, а также современный подход, основанный на доказательной медицине, представленный в разработанных и утвержденных профессиональной ассоциацией «Союз педиатров России» клинических рекомендациях по пищевой аллергии у детей.

Ключ. слова

Об авторах

Вишнёва Елена Александровна — кандидат медицинских наук, заместитель директора НИИ педиатрии по научной работе, заведующая отделом стандартизации и клинической фармакологии, врач аллерголог-иммунолог отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями кожи НИИ педиатрии ННПЦЗД.

119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-03-92

Список литературы

1. Союз педиатров России, Российский союз нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии, ФГАУ «Научный центр здоровья детей», НИИ питания РАМН. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. — М.: ПедиатрЪ; 2011. — 68 с. [Soyuz pediatrov Rossii, Rossiiskii soyuz nutritsiologov, dietologov i spetsialistov pishchevoi industrii, FGAU «Nauchnyi tsentr zdorov’ya detei», NII pitaniya RAMN. Natsional’naya programma optimizatsii vskarmlivaniya detei pervogo goda zhizni v Rossiiskoi Federatsii. Moscow: Pediatr; 2011. 68 p. (In Russ).]

2. Союз педиатров России, Российский союз нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии, ФГАУ «Научный центр здоровья детей», и др. Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации. 2-е изд., испр. и доп. — М.: ПедиатрЪ; 2016. — 36 с. [Soyuz pediatrov Rossii, Rossiiskii soyuz nutritsiologov, dietologov i spetsialistov pishchevoi industrii, FGAU «Nauchnyi tsentr zdorov’ya detei», et al. Natsional’naya programma optimizatsii pitaniya detei v vozraste ot 1 goda do 3 let v Rossiiskoi Federatsii. 2nd ed., revised and extended. Moscow: Pediatr; 2016. 36 p. (In Russ).]

3. Союз педиатров России, ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», и др. Национальная программа по оптимизации обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей России и использованию витаминных и витаминно-минеральных комплексов и обогащенных продуктов в педиатрической практике. — М.: ПедиатрЪ; 2017. — 152 с. [Soyuz pediatrov Rossii, FGAU «Nauchnyi tsentr zdorov’ya detei» Minzdrava Rossii, FGBUN «Federal’nyi issledovatel’skii tsentr pitaniya, biotekhnologii i bezopasnosti pishchi», et al. Natsional’naya programma po optimizatsii obespechennosti vitaminami i mineral’nymi veshchestvami detei Rossii i ispol’zovaniyu vitaminnykh i vitaminno-mineral’nykh kompleksov i obogashchennykh produktov v pediatricheskoi praktike. Moscow: Pediatr; 2017. 152 p. (In Russ).]

4. Макарова С.Г., Намазова-Баранова Л.С. Обеспеченность микронутриентами и профилактика аллергии — существует ли «окно превентивной витаминизации? (Часть 2) // Педиатрия. — 2017. — Т. 96. — № 2 — С. 114–121. [Makarova SG, NamazovaBaranova LS. Sufficiency of micronutrients and allergy prevention — is there a «period of preventive vitaminization»? (Part 2). Pediatria. 2017;96(2):114–121. (In Russ).]

5. Nielsen SB, Reilly JJ, Fewtrell MS, et al. Adequacy of milk intake during exclusive breastfeeding: a longitudinal study. Pediatrics. 2011;128(4):e907–914. doi: 10.1542/peds.2011-0914.

6. Krebs NF, Hambidge KM. Complementary feeding: clinically relevant factors affecting timing and composition. Am J Clin Nutr. 2007;85(2):639S–645S.

7. Dube K, Schwartz J, Mueller MJ, et al. Complementary food with low (8%) or high (12%) meat content as source of dietary iron: a double-blinded randomized controlled trial. Eur J Nutr. 2010;49(1):11–18. doi: 10.1007/s00394-009-0043-9.

8. Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., и др. Оптимальные сроки начала введения прикорма доношенным детям исключительно на грудном вскармливании: результаты обсервационного исследования // Вопросы современной педиатрии. — 2016. — Т. 15. — № 4 — С. 371–378. [Lukoyanova OL, Borovik TE, Skvortsova VA, et al. Best time to begin complementary feeding of full-term exclusively breastfed infants: results of an observational study. Current pediatrics (Moscow). 2016;15(4):371–378. (In Russ).] doi: 10.15690/vsp.v15i4.1588.

9. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46(1):99–110. doi: 10.1097/01.mpg.0000304464.60788.bd.

10. Du Toit G, Foong RX, Lack G. The role of dietary interventions in the prevention of IgE-mediated food allergy in children. Pediatr Allergy Immunol. 2017;28(3):222–229. doi: 10.1111/pai.12711.

11. Allen KJ, Koplin JJ. Why does Australia appear to have the highest rates of food allergy? Pediatr Clin North Am. 2015;62(6): 1441–1451. doi: 10.1016/j.pcl.2015.07.005.

12. Marrs T, Bruce KD, Logan K, et al. Is there an association between microbial exposure and food allergy? A systematic review. Pediatr Allergy Immunol. 2013;24(4):311–320.e8. doi: 10.1111/pai.12064.

13. Metsala J, Lundqvist A, Kaila M, et al. Maternal and perinatal characteristics and the risk of cow’s milk allergy in infants up to 2 years of age: a case-control study nested in the Finnish population. Am J Epidemiol. 2010;171(12):1310–1316. doi: 10.1093/aje/kwq074.

14. Savage J, Johns CB. Food allergy: epidemiology and natural history. Immunol Allergy Clin North Am. 2015;35(1):45–59. doi: 10.1016/j.iac.2014.09.004.

15. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ. 1989;299(6710):1259–1260. doi: 10.1136/bmj.299.6710.1259.

16. Rudders SA, Camargo CA Jr. Sunlight, vitamin D and food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2015;15(4):350–357. doi: 10.1097/ACI.0000000000000177.

17. Allen KJ, Koplin JJ, Ponsonby AL, et al. Vitamin D insufficiency is associated with challenge-proven food allergy in infants. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(4):1109–1116.e6. doi: 10.1016/j.jaci.2013.01.017.

18. Koplin JJ, Suaini NH, Vuillermin P, et al. Polymorphisms affecting vitamin D-binding protein modify the relationship between serum vitamin D (25[OH]D3) and food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2016;137(2):500–506e4. doi: 10.1016/j.jaci.2015.05.051.

19. Kelleher MM, Dunn-Galvin A, Gray C, et al. Skin barrier impairment at birth predicts food allergy at 2 years of age. J Allergy Clin Immunol. 2016;137(4):1111–1116.e8. doi: 10.1016/j.jaci.2015.12.1312.

20. Weidinger S, Illig T, Baurecht H, et al. Loss-of-function variations within the filaggrin gene predispose for atopic dermatitis with allergic sensitizations. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(1): 214–219. doi: 10.1016/j.jaci.2006.05.004.

21. Irvine AD, McLean WH, Leung DY. Filaggrin mutation associated with skin and allergic diseases. N Engl J Med. 2011;365(14): 1315–1327. doi: 10.1056/NEJMra1011040.

22. Lack G, Fox D, Northstone K, Golding J; Avon Longitudinal Study of Parents and Children Study Team. Factors associated with the development of peanut allergy in childhood. N Engl J Med. 2003;348(11):977–985. doi: 10.1056/NEJMoa013536.

23. Horimukai K, Morita K, Narita M, et al. Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(4):824–830.e6. doi: 10.1016/j.jaci.2014.07.060.

24. Roduit C, Frei R, Depner M, et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(4):1056–1064. doi: 10.1016/j.jaci.2013.12.1044.

25. Stratakis N, Roumeliotaki T, Oken E, et al. Fish intake in pregnancy and child growth: a pooled analysis of 15 European and US birth cohorts. JAMA Pediatr. 2016;170(4):381–390. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.4430.

26. Perkin MR, Logan K, Tseng A, et al. Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants. N Engl J Med. 2016;374(18):1733–1743. doi: 10.1056/NEJMoa1514210.

27. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med. 2015;372(9):803–813. doi: 10.1056/NEJMoa1414850.

28. Du Toit G, Sayre PH, Roberts G, et al. Effect of avoidance on peanut allergy after early peanut consumption. N Engl J Med. 2016;374(15):1435–1443. doi: 10.1056/NEJMoa1514209.

29. Протокол ведения детей с пищевой аллергией. Клинические рекомендации Союза педиатров России. / Под ред. Баранова А.А., Намазовой-Барановой Л.С., Макаровой С.Г. — М.: ПедиатрЪ; 2016. — 52 с. [Protokol vedeniya detei s pishchevoi allergiei. Klinicheskie rekomendatsii Soyuza pediatrov Rossii. Ed by Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Makarova S.G. Moscow: Pediatr; 2016. 52 p. (In Russ).]

30. Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ J. 2010;3(4):57–161. doi: 10.1097/WOX.0b013e3181defeb9.

31. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(2):221–229. doi: 10.1097/MPG.0b013e31825c9482.

32. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-sponsored expert panel report. Nutr Res. 2011;31(1):61–75. doi: 10.1016/j.nutres.2011.01.001.

33. Макарова С.Г., Намазова-Баранова Л.С., Вишнева Е.А., и др. Актуальные вопросы диагностики пищевой аллергии в педиатрической практике // Вестник РАМН. 2015. — Т. 70. — № 1 — С. 41–46. [Makarova SG, Namazova-Baranova LS, Vishneva EA, et al. Topical issues of food allergy diagnosis in pediatric practice. Annals of the Russian academy of medical sciences. 2015;70(1):41–46. (In Russ).] doi: 10.15690/vramn.v70i1.1230.

34. Eigenmann PA, Atanaskovic-Markovic M, O’B Hourihane J, et al. Testing children for allergies: why, how, who and when: an updated statement of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) section on pediatrics and the EAACI Clements von Pirquet Foundation. Pediatr Allergy Immunol. 2013;24(2): 195–209. doi: 10.1111/pai.12066.

Рекомендации espghan/naspghan по Helicobacter pylori инфекции у детей Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (Жерносек В. Ф., Почкайло А. С.)

В основе неблагоприятных реакций на пищу лежат разные механизмы. Выделяют следующие их типы:

  1. иммуноопосредованные (ИгЕ–опосредованные, не–ИгЕ–опосредованные, смешанные ИгЕ– и не–ИгЕ–опосредованные, клеточно–опосредованные);
  2. неиммуноопосредованные (метаболические, фармакологические, токсические, другие/идиопатические, недифференцированные).

Пищевая аллергия – неблагоприятный для здоровья эффект, возникающий в результате специфического иммунного ответа, который наблюдается и воспроизводится на воздействие принятого пищевого продукта.

Пищевые аллергены – специфические компоненты или ингредиенты пищи (обычно белки, иногда гаптены), которые распознаются аллерген–специфическими иммунными клетками и вызывающие специфические иммунные реакции, проявляющиеся характерными клиническими симптомами.

^ Клинические проявления пищевой аллергии :

  1. индуцированная пищей анафилаксия;
  2. гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии (немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность, эозинофильный эзофагит; эозинофильный гастроэнтерит, индуцированный белками пищи аллергический проктоколит; индуцированный белками пищи энтероколитический синдром, оральный аллергический синдром, синдром энтеропатии, обусловленная аллергией к белкам пищи);
  3. кожные реакции на пищу: острая крапивниц, ангионевротический отек, атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, контактная крапивница);
  4. респираторные проявления (аллергический ринит, бронхиальная астма, Heiner синдром).

Таблица 50 – Иммунные механизмы пищевой аллергии и ее гастроинтестинальных проявлений

Немедленная гастроинтестинальная аллергическая гиперчувствительность

Оральный аллергический синдром

Анафилаксия, опосредованная физической нагрузкой и ассоциированная с пищей

Синдром энтеропатии, обусловленный аллергией к белкам пищи

Синдром энтероколита, обусловленный аллергией к белкам пищи

Проктоколит, обусловленный аллергией к белкам пищи

Дисбактериоз кишечника не является самостоятельной нозологической формой. Однако такое клиническое понятие существует и в настоящее время рассматривается с позиций синдрома, сопровождающего многие заболевания и состояния.

Дисбактериоз кишечника — клинико-лабораторный синдром, который возникает при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций и характеризуется изменением качественного и/или количественного состава микробиоты, метаболическими и иными нарушениями, сопровождающимися у части больных клиническими симптомами поражения кишечника.

Существует несколько вариантов классификаций дисбактериоза кишечника. Чаще всего рекомендуют выделять следующие рубрики:

1) по виду доминирующего возбудителя: стафилококковый, протейный, дрожжевой, ассоциированный (стафилококк, протей, дрожжи, лактозонегативные эшерихии в различных сочетаниях);

2) по микробиологической степени тяжести (табл. 48);

3) по стадии компенсации и клинической форме:

3.1. компенсированная стадия (латентная форма): выявляются отклонения в микробиоте без клинических проявлений;

3.2. субкомпенсированная стадия (местная форма): выявляются отклонения в микробиоте и местные кишечные клинические проявления;

3.3. декомпенсированная стадия (распространенная форма): выявляется декомпенсация защитных механизмов, генерализация инфекционного процесса, возможны системные реакции с сепсисом и септикопиемией;

4) по наличию осложнений:

4.2. осложненная (анемия, перитонит, перфорация кишечника, септицемия, сепсис, инфекционно-аллергические поражения кожи, сердца и т.д.).

Таблица 51 – Степень выраженности микробиологических нарушений у детей при дисбактериозе

Снижение содержания бифидобактерий до 10 9 — 10 8 КОЕ/г,

лактобактерий — до 10 5 — 10 4 КОЕ/г,

типичных эшерихий — до 10 6 — 10 5 КОЕ/г,

повышение типичных эшерихий (возможно) — до 10 9 — 10 10 КОЕ/г

Снижение содержания бифидобактерий до 10 8 КОЕ/г и ниже,

лактобактерий — до 10 6 — 10 5 КОЕ/г,

типичных эшерихий — до 10 6 — 10 5 КОЕ/г,

повышение типичных эшерихий (возможно) — до 10 9 — 10 10 КОЕ/г

Снижение содержания бифидобактерий до 10 8 КОЕ/г и ниже,

лактобактерий — до 10 4 КОЕ/г и ниже,

повышение содержания гемолитических эшерихий или других условно-патогенных бактерий — до 10 5 — 10 7 КОЕ/г или

обнаружение ассоциации условно-патогенных микроорганизмов в концентрации — до 10 4 — 10 5 КОЕ/г

Снижение содержания бифидобактерий до 10 7 КОЕ/г и ниже,

лактобактерий — до 10 4 КОЕ/г и ниже,

повышение содержания гемолитических эшерихий или других условно-патогенных бактерий — до 10 5 — 10 7 КОЕ/г или

обнаружение ассоциации условно-патогенных микроорганизмов в концентрации — до 10 4 — 10 5 КОЕ/г

Снижение содержания бифидобактерий до 10 8 КОЕ/г и ниже,

лактобактерий — до 10 4 КОЕ/г и ниже,

обнаружение ассоциации условно-патогенных микроорганизмов в концентрации — до 10 6 — 10 7 КОЕ/г

Снижение содержания бифидобактерий до 10 7 КОЕ/г и ниже,

лактобактерий — до 10 4 КОЕ/г и ниже,

обнаружение ассоциации условно-патогенных микроорганизмов в концентрации — до 10 8 — 10 7 КОЕ/г

Коррекция дисбактериоза кишечника. Целью лечения дисбактериоза является восстановление нормальной кишечной микрофлоры. Основные принципы лечения дисбактериоза кишечника:

1) лечение основного заболевания (этиологическое лечение);

2) восстановление нормального состава кишечной микрофлоры;

3) восстановление кишечного слизистого барьера;

4) нормализация структурно-функциональных нарушений в органах, вовлекающихся в патологический процесс при транслокации бактерий за пределы кишечника;

5) симптоматическое лечение (болевого абдоминального синдрома, метеоризма, мальабсорбции, полигиповитаминоза и др.).

^ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (Жерносек В.Ф., Попова О.В.)

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) –– алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно? кишечного тракта и других органов и систем (МКБ-10 Е44).

Термин «белково-энергетическая недостаточность» является в настоящее время общепризнанным аналогом терминов «дистрофия с дефицитом массы тела» или «гипотрофия».

Критерии диагностики. Анамнестические данные и степень выраженности 4 синдромов:

  1. трофических нарушений,
  2. пищеварительных расстройств,
  3. дисфункции ЦНС,
  4. нарушения гемопоэза и снижения иммунологической реактивности организма.

Антропометрия с определением % дефицита массы тела от долженствующей по возрасту и эпидемиологического индекса Z-score, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя массы тела от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение от среднего значения. В стандартной популяции средняя величина Z-score равна нулю при величине стандартного отклонения равной 1,0.

Несомненно актуальным для определения степени дефицита массы тела остается использование центильных таблиц.

Таблица 52 ––Классификация БЭН у детей [ВОЗ , 2006]

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: